2019年山西省城鎮居民醫保和新農合將整合

整合統一至人社部門;職工醫保外的其他人群全部納入;人均個人繳費不低于150元;新生兒自出生之日起可享醫保;政策內住院費報銷75%左右;城鄉居民大病保險一并實施;越是基層就醫報銷比例越高……11月8日，《山西省人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》公布，其中明確，我省將推進城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱城鎮居民醫保)和新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)制度整合，建立統一的城鄉居民醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)制度，城鄉居民醫保的管理部門、覆蓋范圍、報銷比例等內容隨之公布。

　　需要注意的是，省政府明確，為了保持政策連續性，確保工作平穩過渡，2017年度城鄉居民的個人繳費仍按現行政策執行。

　　1、管理部門整合統一至人社部門

　　省政府首先明確了整合機構人員的辦法，即，將衛生計生部門承擔的新農合管理職能，及人力資源社會保障部門承擔的城鎮居民醫保管理職能合并，然后統一由人力資源社會保障部門承擔。將衛生計生部門有關新農合的機構編制、人員資產、信息系統、結存基金等整體劃轉至人力資源社會保障部門。

　　醫保信息系統至關重要。為此，省政府明確，原有的城鎮居民醫保信息系統、原有的新農合信息系統，將整合成城鄉居民醫保信息系統。同時，城鄉居民醫保信息系統將做好與城鄉居民大病保險承辦機構信息系統的對接，建成集中統一的城鄉居民醫保管理信息系統。以上系統建立后，將實現醫保信息系統與醫保定點機構信息系統聯網，參保人員在統籌地區內就醫購藥將持社�？ㄖ苯咏Y算。

　　2、覆蓋范圍職工醫保外的其他人群全部納入

　　我省各地將按照“六統一”(統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理)的要求，將除職工醫療保險應參保人員以外的其他人群，全部納入城鄉居民醫保制度覆蓋范圍，促進應保盡保，并避免重復參保。

　　通過整合城鄉居民醫保制度，實現“六統一”后，城鄉居民將獲得更多實惠。比如，城鄉居民醫保制度整合后，城鄉居民不再受城鄉身份的限制，參加統一的城鄉居民醫保制度，按照統一的政策參保繳費和享受待遇，城鄉居民能夠更加公平地享有基本醫療保障權益。同時，城鄉間、地區間居民醫保待遇將更加均衡。另外，制度整合后，實行一體化的經辦服務管理，消除了城鄉制度分設、管理分割、資源分散等障礙，城鄉居民醫保關系轉移接續更加方便。

　　3、個人繳費人均不低于150元

　　省政府明確，2017年全省城鄉居民統一籌資標準，人均個人繳費不低于150元。對符合條件的參保資助對象個人繳費部分，通過城鄉醫療救助等渠道予以資助。城鄉居民醫保統一實行年繳費制度，每年的9月1日至12月31日為下年參保繳費期。城鄉居民大病保險隨城鄉居民基本醫保一并實施，年度籌資標準原則按城鄉居民基本醫�；I資標準的5%-10%確定。城鄉居民基本醫保財政補助人均新增40元中的10元用于大病保險。

　　不過，省政府特別強調，為了保持政策連續性，確保工作平穩過渡，2017年度城鄉居民的個人繳費仍按現行政策執行。

　　4、特殊照顧新生兒出生之日起即享醫保

　　我省城鄉居民醫保對新生兒群體特殊照顧，其中明確：新生兒按規定辦理參保手續，自出生之日起可享受基本醫療保險待遇。其進一步的詳細規定尚未公布。

　　不過，目前，太原市城鎮居民醫保已將新生兒納入保障范圍，新生兒自出生之日起可享醫保待遇。新生兒不用辦手續就能享受醫保，還是先辦手續才能報銷?太原市的規定是，新生兒需要辦理醫保手續，但辦理手續前后的醫療費用均可報銷。

　　據介紹，新生兒取得太原市城鎮戶籍后，由其監護人攜帶戶口簿、出生證原件及復印件，到戶籍所在地的縣(市、區)城鎮醫保中心辦理參保登記，不用繳費，領取診療手冊。新生兒參保登記后發生住院費用時，可憑診療手冊在定點醫療機構按醫保流程進行實時報銷。參保登記前發生的住院費用，也可在參保登記后由其監護人到參保的縣(市、區)醫保中心辦理追溯報銷手續。

　　5、醫保待遇政策內住院費報銷75%左右

　　在醫保待遇保障方面，省政府明確，城鄉居民醫�；�金主要用于支付參保人員發生的住院和門診醫藥費。政策范圍內住院費用，統籌基金報銷比例將保持在75%左右。

　　同時，我省將實施統一的城鄉居民大病保險制度，政策范圍內住院或門診大額疾病醫療費用個人自付超過1萬元的，由城鄉居民大病保險支付，支付比例保持在55%以上，最高支付限額40萬元。

　　對建檔立卡的貧困人員、低保家庭成員、特困供養人員、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等，參加城鄉居民基本醫療保險的，城鄉居民大病保險起付線標準可降低到5000元，并適當提高支付比例。

　　為此，我省各地將妥善處理整合前的特殊保障政策，做好基本醫療保險、大病保險與醫療救助的銜接。整合前后的城鄉居民參保繳費年限合并計算。

　　6、醫保定點原定點醫療機構整合后原則上不變

　　城鄉居民醫保制度整合后，執行全省統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準。制度整合前，城鎮居民醫保和新農合仍執行現行目錄。

　　城鄉居民醫保經辦機構負責醫保定點機構的準入、退出和日常管理。將原城鎮居民醫保和新農合醫保定點機構原則上整體納入城鄉居民醫保定點范圍，也就是說原先的定點醫療機構，整合后原則上仍是定點。整合后，還將通過公平、公正、公開的方式確定新增醫保定點機構，對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策。

　　我省還將整合城鎮居民醫保和新農合基金，建立統一的城鄉居民醫保基金。城鄉居民醫�；�金實行市級統籌，納入市級社會保險基金財政專戶管理。市級財政部門開設財政專戶，撤銷縣級新農合財政專戶。

　　7、異地就醫市內無差別，省內將聯網直接結算

　　從2017年起，我省城鄉居民醫保實行市級統籌。通俗而言，市級統籌對參保人員意味著全市各縣政策完全一樣，就醫報銷無地域差異、方便快捷。我省城鄉居民醫保各統籌地區，將嚴格基金統收統支、規范基金賬戶管理，建立更加科學規范的城鄉居民醫保市級統籌運行機制，確保城鄉居民醫保待遇按時足額支付。各統籌地區城鎮居民醫保和新農合的歷年結余基金，將全部劃轉市級城鄉居民醫保基金財政專戶。

　　市內各縣就醫無差別，那出了市呢?我省將進一步完善醫療保險省內異地就醫結算平臺，優化運行流程，強化各市間的協作配合，確保城鄉居民跨市就醫實現聯網直接結算。整合后的城鄉居民醫保信息系統，將全部接入省內異地就醫結算平臺，重點解決長期異地居住的老年人和轉診人員省內跨市就醫、購藥聯網直接結算，同時也要做到城鄉居民大病保險直接結算。

　　出了省就醫呢?按照國家統一部署，我省將及時與國家級異地就醫結算平臺聯網，2017年底基本實現符合規定的跨省異地住院費用直接結算。

　　8、配合醫改越是到基層就醫，報銷比例越高

我省此次整合城鄉居民醫保制度，將積極支持配合醫改等工作。城鄉居民醫保制度將發揮醫保支付杠桿作用，實行差別化的支付政策，提高基層醫療機構的醫保支付比例，適當降低屬于基層醫療機構診療病種范圍到上級醫療機構就醫患者的支付比例。

　　也就是說，越是到基層醫院看病，城鄉居民醫保報銷得越多;基層醫院能看得了的病，卻到上級醫院看時，報銷比例將降低。

　　我省城鄉居民醫保制度，還將支持參保居民與基層醫療機構及全科醫師開展家庭醫生簽約服務，促進分級診療體系建設。同時，我省還將深化醫保支付方式改革，系統推進醫保付費總額控制、按病種付費、按人頭付費、按床日付費，確保醫�；�金用到要緊處、不浪費醫�；�金。

　　此外，我省還將健全醫保經辦機構與醫療機構的談判協商機制、風險分擔機制，控制醫療費用不合理增長。支持深化公立醫院綜合改革，將調整后的醫療服務價格按規定納入醫保支付范圍。

　　9、整合進度年底前完成，整合期間報銷不受影響

　　省政府成立城鄉居民醫保制度整合工作協調小組，負責協調解決整合工作中的有關問題，推動組織實施。各市、縣人民政府要成立相應的工作協調機構，做好整合城鄉居民醫保工作。省政府要求，各級政府組織完成本級新農合職能和經辦機構等劃轉移交工作。移交、整合期間，相關政策暫不作調整，參保繳費、就醫報銷等所有服務工作不得中斷，確保有序進行，不受影響。

　　基層鄉(鎮、街道)級人民政府，將組織原承擔城鎮居民醫保和新農合職能事務的人員，繼續履行公共服務職責，做好參保登記、保費收繳等服務工作，移交整合期間醫保業務工作正常運行。

　　同時，各市將把整合城鄉居民醫保制度，作為全面深化醫藥衛生體制改革的重要工作，實施動態監測、督導考核，確保底前，完成國務院及省政府安排的整合城鄉居民醫保工作任務