廣東省完善城鄉大病保險的實施意見（征求意見稿）全文

　廣東省醫療救助暫行辦法

　　(征求意見稿)

　　第一章總則

　　第一條　根據《社會救助暫行辦法》(國務院令第649號)、《國務院辦公廳轉發民政部等部門關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作意見的通知》(國辦發〔2015〕30號)和《廣東省城鄉醫療救助基金管理辦法》(粵財社〔2015〕26號)精神，為進一步完善我省城鄉醫療救助制度，制定本辦法。

　　第二條　本辦法所指醫療救助，是指對救助對象參加基本醫療保險給予資助，保障其獲得基本醫療保險服務;對救助對象在扣除各種醫療政策性補償、補助、減免及社會指定醫療捐贈后，仍難以負擔的符合規定的醫療費用，給予適當比例補助，幫助困難群眾獲得基本醫療服務。

　　第三條　醫療救助工作遵循以下原則：

　　(一)托住底線。根據經濟社會發展水平、救助對象醫療費用、家庭困難程度和負擔能力等因素，科學合理制定救助方案，確保其獲得必需的基本醫療衛生服務。

　　(二)統籌銜接。推進醫療救助制度城鄉統籌發展，加強與基本醫療保險、大病保險、疾病應急救助及各類補充醫療保險、商業保險等制度的有效銜接，形成制度合力。加強與慈善事業有序銜接，實現政府救助與社會力量參與的高效聯動和良性互動。

　　(三)公開公正。公開救助政策、工作程序、救助對象以及實施情況，主動接受群眾和社會監督，確保過程公開透明、結果公平公正。

　　(四)高效便捷。優化救助流程，簡化結算程序，加強信息化建設，增強救助時效性，使困難群眾及時得到有效救助。

　　第四條　醫療救助實行各級政府分級負責制。省民政廳統籌開展全省醫療救助工作，地級以上市民政部門牽頭做好本行政區域內的醫療救助工作，縣(市、區)民政部門負責實施本區域醫療救助工作。

　　財政、人力資源社會保障、衛生計生等部門按照各自職責主動配合，密切協作，做好相關制度的銜接工作。

　　鄉鎮人民政府(街道辦事處)、村(居)民委員會要主動發現并及時核實轄區居民罹患重病等特殊情況，幫助有困難的家庭或個人提出救助申請。

　　第二章救助對象

　　第五條　下列人員可以申請相關醫療救助：

　　(一)重點救助對象：

　　1.最低生活保障對象;

　　2.特困供養人員;

　　(二)低收入救助對象：本省戶籍低收入家庭(家庭月人均收入在戶籍所在地城鎮最低生活保障標準1.5倍以下，且家庭財產總值低于當地規定上限)的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者等困難群眾;

　　(三)因病致貧家庭重病患者：當年在基本醫療保險定點醫療機構(以下簡稱定點機構)住院治療疾病和診治門診特定項目、個人負擔的醫療費用達到或超過其家庭年可支配總收入的60%，且家庭財產總值低于戶口所在地規定上限的因病致貧家庭重病患者(含符合一定條件的持本地居住證的常住人口);

　　(四)縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員。

　　第六條低收入救助對象、因病致貧家庭重病患者和縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員的家庭財產需同時符合下列所有標準：

　　(一)共同生活的家庭成員名下產權房屋總計不超過1套;

　　(二)共同生活的家庭成員名下人均存款(包括定期、活期存款)，不超過當地12個月城鎮最低生活保障標準;

　　(三)共同生活的家庭成員名下均無機動車輛(殘疾人代步車、摩托車除外);

　　(四)共同生活的家庭成員名下有價證券、基金的人均市值，不超過當地12個月城鎮最低生活保障標準;

　　(五)共同生活的家庭成員名下均無工業、商業、服務業營利性組織的所有權;

　　(六)本條第(二)、(四)款所述項目相加總計不超過當地12個月城鎮最低生活保障標準。

　　第三章救助方式

　　第七條資助參保。對重點救助對象、低收入救助對象等參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分，給予全額資助;參加職工基本醫療保險的個人繳費部分，按照不低于資助參加城鄉居民基本醫療保險的水平給予資助，保障其獲得基本醫療保險服務。

　　第八條門診救助。已經開展醫療保險“一站式”結算的地區，門診救助應當采取“一站式”即時結算。全面開展重點救助對象的門診救助，集中供養特困人員的門診救助可由供養機構統籌管理使用。門診救助的重點是因患慢性病需要長期服藥或者患重特大疾病需要長期門診治療，導致自負費用較高的醫療救助對象。衛生計生部門已經明確診療路徑、能夠通過門診治療的病種，可采取單病種付費等方式開展門診救助。門診救助的定額和最高救助限額由縣級以上地方人民政府根據當地救助對象需求等實際情況研究確定。

　　第九條住院救助。重點救助對象在定點醫療機構住院，免交住院押金。對重點救助對象和低收入救助對象經基本醫療保險、大病保險及各類補充醫療保險、商業保險等報銷后個人負擔的合規醫療費用，直接予以救助;因病致貧家庭重病患者等其他救助對象負擔的合規醫療費用，先由其個人支付，對超過家庭負擔能力的部分予以救助。合規醫療費用范圍主要參照廣東省基本醫療保險和大病保險等有關規定確定。對已明確臨床診療路徑的重特大疾病病種，可采取按病種付費等方式給予救助。加大對重病、重殘兒童、嚴重精神障礙患者、婦女乳腺癌、宮頸癌、戈謝病、艾滋病機會性感染病人等重特大疾病患者的救助力度。

　　第四章申請審核審批程序

　　第十條重點救助對象申請醫療救助。重點救助對象、縣級以上人民政府認定并在民政部門備案的救助對象，由縣(市、區)民政局直接審核辦理。上述對象在定點醫療機構就醫時，實行醫療救助和基本醫療保險、大病保險同步結算的“一站式”服務，同時加快推進重特大疾病醫療救助“一站式”結算服務。

　　第十一條低收入救助對象、因病致貧家庭重病患者和縣級以上人民政府規定且沒有在民政部門備案的救助對象申請醫療救助，需進行家庭經濟狀況認定(家庭收入和家庭財產認定范圍參照《廣東省最低生活保障申請家庭經濟狀況核對及認定暫行辦法》(粵民發〔2014〕202號)執行)，申請審核審批程序如下：

　　(一)申請人應當向戶籍所在地鄉鎮人民政府(街道辦事處)提出書面申請，填寫《醫療救助申請審批表》(戶主申請有困難的，可以委托村民委員會、居民委員會或個人代為提出申請)，并如實提供如下證明材料：

　　1.申請人的身份證或戶口簿原件及復印件(委托他人申請的，同時提供受委托人的身份證或戶口簿原件及復印件);

　　2.相關醫療機構出具的診斷結果、病例、用藥或診療項目、收費明細清單、轉診證明、轉院通知、基本醫療保險審批表或結賬單、定點醫療機構復式處方或定點零售藥店購藥發票等能夠證明合規醫療費用的有效憑證等;

　　3.縣以上民政部門要求的其他證明材料。

　　(二)鄉鎮人民政府(街道辦事處)受理救助申請后，應當自受理申請之日起10個工作日內，在村(居)委會協助下，組織經辦人員，對申請人家庭實際情況逐一完成調查核實，每組調查人員不得少于2人。入戶調查時，調查人員須到申請人家中調查其戶籍狀況、家庭收入財產狀況和吃、穿、住、用等實際生活狀況。根據申請人申報的家庭收入和財產狀況，核查其真實性和完整性。入戶調查結束后，調查人員應當填寫家庭經濟狀況調查表，并由調查人員和申請人(被調查人)分別簽字。

　　(三)對經濟狀況符合條件的申請人家庭，鄉鎮人民政府(街道辦事處)應當根據入戶調查情況，在3個工作日內，對其醫療救助申請提出審核意見，并及時在村(居)民委員會設置的村(居)務公開欄公示入戶調查和審核結果，公示期為5日。

　　(四)公示期滿無異議的，鄉鎮人民政府(街道辦事處)應當于公示結束后3個工作日內將申請材料、家庭經濟狀況調查結果等相關材料上報縣級或不設區的民政部門審批。公示期間出現異議且能出示有效證據的，鄉鎮人民政府(街道辦事處)應當組織民主評議，對申請人家庭經濟狀況進行評議，作出結論。民主評議由鄉鎮人民政府(街道辦事處)工作人員、村(居)黨組織和村(居)委員會成員、熟悉村(居)民情況的黨員代表、村(居)民代表等參加。

　　(五)經民主評議認為符合條件的，鄉鎮人民政府(街道辦事處)應當將申請相關材料上報縣級或不設區的民政部門審批;經民主評議認為不符合條件的，鄉鎮人民政府(街道辦事處)應當在3個工作日內書面告知申請人并說明理由。

　　(六)縣級或不設區的地級市民政部門對申請和相關材料在5個工作日內進行審核。符合條件的，核準其享受醫療救助的金額，并將批準意見通知鄉鎮人民政府(街道辦事處);不符合條件的，應將材料退回，書面告知申請人并說明理由。

　　(七)鄉鎮人民政府(街道辦事處)應當對擬批準的申請家庭通過固定的政務公開欄、村(居)務公開欄以及政務大廳設置的電子屏等場所和地點進行公示。公示內容包括申請人姓名、家庭人數、擬救助金額等。公示期為5日。

　　(八)公示期滿無異議的，縣級或不設區的地級市民政部門應當在3個工作日內作出審批決定，在批準申請后5個工作日內，向同級財政部門提出申請�？h級或不設區的地級市財政部門接到同級民政部門的審批表后，在3個工作日內將救助資金撥付到指定金融機構，直接支付給醫療救助對象。

　　公示期間出現異議的，縣級或不設區的地級市民政部門應當重新組織調查核實，在20個工作日內作出審批決定。對擬批準的申請重新公示，對不予批準的申請，在作出決定后3個工作日內通過鄉鎮人民政府(街道辦事處)書面告知申請人并說明理由。

　　第十二條對獲得醫療救助的對象名單，應當在在鄉鎮人民政府(街道辦事處)、村(居)委會政務公開欄以及政務大廳設置的電子屏等場所和地點進行為期半年的公示。

　　第五章救助標準

　　第十三條在年度最高限額內，在定點醫療機構就醫，經基本醫療保險、大病保險及各類補充醫療保險、商業保險報銷后，門診和住院合規醫療費用，最低生活保障對象按照不低于70%的比例給予救助,特困供養人員按照100%的比例給予救助。低收入救助對象、因病致貧家庭重病患者和縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員醫療救助參照不低于70%的比例執行。

　　對因各種原因未能參加基本醫療保險的救助對象，政策范圍內發生的醫療費用，可參照參加保險對象個人負擔部分的補助政策，核減基本醫療保險報銷后按所屬對象類別直接給予救助。

　　第十四條重點救助對象、低收入救助對象取消救助起付線;因病致貧家庭重病患者和縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員重特大疾病醫療救助起付線與大病保險相銜接。提高醫療救助封頂線年度最高限額，具體由縣級人民政府根據救助對象實際需求等情況確定。

　　第十五條對參加城鄉居民基本醫療保險的0-14周歲(含14周歲)兒童治療急性白血病和先天性心臟病的限定醫療費用，由城鄉居民基本醫療保險基金支付70%，城鄉醫療救助基金救助20%。

　　第十六條下列產生的醫療費用不予救助：

　　(一)自行到非正規醫療機構就醫或自行購買藥品無正規票據的費用;

　　(二)因自身違法行為導致的醫療費用;

　　(三)因自殺、自殘等發生的醫療費用(精神障礙患者除外);

　　(四)交通事故、醫療事故等應由他方承擔的醫療費用。

　　第六章資金籌集和管理

　　第十七條縣級以上人民政府應當建立城鄉醫療救助基金，城鄉醫療救助基金來源主要包括：

　　(一)地方各級財政部門每年根據本地區開展城鄉醫療救助工作實際需要，按照預算管理的相關規定，在公共預算和彩票公益金本級留成部分按20%比例中安排的城鄉醫療救助資金;

　　(二)上級財政補助資金;

　　(三)社會各界捐贈用于醫療救助的資金;

　　(四)城鄉醫療救助基金形成的利息收入;

　　(五)按規定可用于城鄉醫療救助的其他資金。

　　第十八條各級財政部門應當會同民政部門根據城鄉醫療救助對象需求、工作開展情況等因素，按照財政管理體制，科學合理地安排城鄉醫療救助補助資金。中央和省財政對經濟困難的地區給予適當補助，省財政對城鄉醫療救助基金的補助納入一般性轉移支付。

　　第十九條各級民政部門應當按照財政預算編制要求，根據救助對象數量、患病率、救助標準、醫藥費用增長情況，以及基本醫療保險、大病保險、商業保險報銷水平等，認真測算下年度城鄉醫療救助基金需求，及時報同級財政部門。經同級財政部門審核后，列入年度預算草案報本級人民代表大會批準。各級民政、財政部門應當嚴格執行《廣東省城鄉醫療救助基金管理辦法》，加強基金使用管理，提高醫療救助基金的使用效率。

　　第七章社會力量參與

　　第二十條鼓勵單位和個人等社會力量通過捐贈、設立幫扶項目、創辦服務機構、提供志愿服務等方式，參與醫療救助。

　　第二十一條縣級以上人民政府應按照國家有關規定制定相關政策，鼓勵、支持社會力量參與醫療救助。

　　第二十二條縣級以上地方人民政府可以將醫療救助中的具體服務事項通過委托、承包、采購等方式，向社會力量購買服務。

　　第二十三條依托廣東省底線民生信息化核對管理系統，建立救助管理部門之間的信息共享機制，實現民政部門與醫療、教育、住房、人力資源社會保障等部門的互聯互通、信息共享。打造救助資源與救助需求信息對接平臺，建立和完善民政部門與慈善組織、社會服務機構等之間的銜接機制，實現社會救助信息和慈善資源、社會服務信息的對接、共享和匹配。尊重困難群眾個人意愿，及時將經過社會救助后仍有困難的救助對象，向慈善組織、社會服務機構轉介，實現政府救助與社會幫扶有機結合，做到因情施救、各有側重、互相補充。匯總整合社會救助和慈善服務的政策、項目和資源，通過廣播電視、報紙刊物、互聯網等載體廣泛宣傳，便于有需要的社會公眾進行求助。社會救助信息和慈善資源信息同時向審計等政府有關部門開放。

　　第八章責任追究

　　第二十四條任何單位和個人不得騙取、挪用、克扣、截留醫療救助資金。

　　第二十五條對騙取醫療救助的，一經查實即取消救助，縣級或不設區的地級市民政部門追回所領救助金，相關信息記入有關部門建立的誠信體系，構成犯罪的，依法追究法律責任。

　　第二十六條醫療救助經辦人員應當依法對救助申請開展調查、審核、審批，不得以權謀私、營私舞弊，不得泄露救助對象公示范圍以外的信息。否則依法追究有關人員的責任，構成犯罪的，依法追究法律責任。

　　第二十七條對在醫療救助工作中作出顯著成績的單位、個人，按照國家和省有關規定給予表彰、獎勵。

　　第二十八條醫療機構違反合作協議，對不按規定用藥、診療以及提供醫療服務所發生的費用，醫療救助基金不予結算;造成醫療救助資金流失或浪費的，終止定點合作協議，取消醫療救助定點醫療機構資格，并依法追究責任。

　　第九章附則

　　第二十九條本辦法自月日起施行，有效期為三年�！稄V東省城鄉特困居民醫療救助辦法》(粵民助〔2010〕1號)同時廢止。

　　第三十條各地級以上市人民政府可根據本辦法，結合當地實際制定本地區具體實施細則。

　　第三十一條本辦法由省民政廳負責解釋。