鄂州市大病醫療保險條例,鄂州市大病醫療保險報銷范圍

各區人民政府、開發區管委會，各街道辦事處，市政府各部門：
　　《鄂州市城鄉居民和城鎮職工大病保險實施意見》已經市政府同意，現印發給你們，請認真抓好貫徹落實。
　　鄂州市人民政府辦公室
　　2月1日
　　鄂州市城鄉居民和城鎮職工大病保險實施意見
　　為完善全市城鄉居民、城鎮職工大病保險制度，健全多層次醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，切實減輕城鄉居民、城鎮職工高額醫療費用負擔，有效緩解因病致貧、因病返貧問題，根據《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（國辦發〔2015〕57號）和《省人民政府辦公廳關于進一步做好城鄉居民大病保險工作的通知》（鄂政辦發〔2015〕79號）等精神，結合我市實際，現提出如下實施意見。

　　一、總體要求
　　按照進一步深化醫藥衛生體制改革的總體部署，堅持“政府主導、專業運作，責任共擔、持續發展”的原則，探索減輕人民群眾大病醫療費用負擔的有效辦法，支持商業保險機構發揮專業優勢，承辦大病保險，建立健全覆蓋全市的大病保險制度，進一步推進和完善城鄉醫保一體化制度建設，構建多層次醫療保障體系和穩健運行的長效機制。
　　二、參保對象
　　大病醫療保險保障對象為全市城鄉居民一檔和二檔、城鎮職工醫保參保人員。新生兒按原規定執行。
　　三、保障范圍
　　大病醫療保險嚴格按照湖北省城鎮職工和居民、新農合基本醫療保險藥品目錄，診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄執行。參保的城鄉居民、城鎮職工患病住院和特殊慢性病門診治療所發生的高額醫療費用，經基本醫療保險按規定支付后，個人年度累計負擔的政策范圍內的醫療費用超過大病保險起付標準以上的部分，由大病保險給予補償。
　　因下列情形之一所發生的個人自付和自費醫療費用，大病醫療保險基金不予支付：
　　1、除省人社廳、省衛生廳專門規定的門診特殊慢性病之外的門診（含門診大病、慢性病等）和急診費用；
　　2、未經醫療保險經辦機構批準，在非定點醫療機構住院；
　　3、生育、計劃生育及因工（公）負傷類的醫療費用；
　　4、在零售藥店購藥；
　　5、使用超出《中華人民共和國藥典》范圍以外及藥典內非合規的藥品；
　　6、各類器官、組織移植的器官源及組織源；
　　7、人工器官和體內置放材料，超過基本醫療保險限量限價規定；
　　8、新型昂貴的特殊檢查，如：PET-CT、各類膠囊鏡檢查等；
　　9、超過國家、省市物價部門規定對醫療保險標準收費價格；
　　10、對突發性疾病流行、自然災害（國家出臺文件規定的，按規定執行）及安全生產事故等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救。
　　四、籌資機制
　　（一）籌資標準。我市城鄉居民大病醫療保險采取分檔籌資的辦法，原則上不超過上一年度基本醫療保險人均籌資標準的10%。城鎮職工基本醫療保險籌資標準不超過當年繳費基數的10%。取消原城鎮職工大額醫療保險待遇，城鎮職工原繳納的大額醫療保險費納入大病籌資，不足部分統籌基金列支。
　�。ǘ�）資金來源。城鄉居民一檔和二檔、城鎮職工大病醫保資金，統一從城鄉居民和城鎮職工醫�；�金中支出，按醫保經辦機構與中標商業保險公司簽訂的合作協議，分期撥付給承辦商業保險機構。大病保險基金實行統收統支、專賬管理、獨立核算。
　　五、保障水平
　�。ㄒ唬┢鸶稑藴�。大病醫療保險起付標準為1.2萬元。
　�。ǘ�）報銷比例。參保人一個保險年度內，符合大病保險保障范圍的個人負擔金額累計計算、分段報銷、按次結算。城鄉居民一檔、二檔、城鎮職工符合大病保險保障范圍累計金額在1.2萬元以上3萬元（含）以下部分賠付比例分別為55%、70%、85%；3萬元以上10萬元（含）以下部分賠付比例分別為65%、75%、90%；10萬元以上部分賠付比例分別為75%、80%、95%。醫療保險年度最高支付限額原則上不低于30萬元。一個保險年度內，每名參�；颊咧豢鄢�一次大病保險起付標準金額。在計算大病保險個人累計負擔額度時，不扣除貧困患者當年享受的醫療救助額度。
　�。ㄈ�）計費周期。城鄉居民一檔、二檔和城鎮職工醫保大病保險計費周期統一為自然年度。
　　六、規范承辦服務
　�。ㄒ唬┱袠诉x定承辦機構。大病保險采取政府購買服務方式，由商業保險機構承辦。具體招標工作由市人力資源和社會保障局委托市政府采購中心，從國家保監會確定的具有承辦資質的商業保險公司中，通過公開招標選擇一家商業保險公司承辦此項業務，報市政府審定后，由市醫保經辦機構與中標的商業保險機構簽訂具體的保險合同并組織實施。
　�。ǘ�）嚴格商業保險機構準入條件。承辦大病醫療保險的商業保險機構必須具備以下基本條件:（1）具有保險監管部門批準的大病保險承辦資質；（2）總公司批準統一開辦大病保險，并提供業務、財務、信息技術等支持；（3）在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，具有良好市場信譽；（4）在大病保險開展地區有完善的服務網絡和信息結算系統；（5）配備有醫學等專業背景的專職工作人員；（6）具有較強的醫療保險專業能力；（7）能夠實現大病保險業務單獨核算；（8）最近3年未受到監管部門或其他行政部門重大處罰；（9）符合國家和省規定的其他條件。
　�。ㄈ�）規范招投標與合同管理。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招標機制，規范招標程序。招標主要包括具體的籌資標準、盈虧率、風險控制與處理、配備的承辦和管理力量、違約責任等內容。商業保險機構要依法投標。保險合同中，明確雙方的責任、權利和義務，合作期限原則上不低于3年。因違反合同約定的，可提前終止合同。因發生嚴重損害參保人權益的，解除合同并依法追究責任，情節嚴重的，取消其承辦大病保險的資格。
　�。ㄋ模┙�立收支結余和政策性虧損的動態調整機制。大病醫療保險工作遵循收支平衡、保本微利的原則，中標商業保險機構承辦大病保險獲得的保費實行分檔核算、統一結算、專賬管理。通過測算商業保險機構經辦成本，合理控制商業保險機構盈利率，盈利率最高不得超過總籌資金額的5%（含人工經營成本，具體以招標為準），超過合同盈利率以上的部分全部返還財政大病保險基金專戶或作為下年度二次投保的保費。大病保險基金出現虧損時，虧損率在總籌資金額的3%以內的（含3%），虧損部分由商業保險公司承擔。虧損率在總籌資金額的3%以上的虧損部分：非政策性調整產生的虧損全部由商業保險公司承擔；因政策調整產生的虧損由商業保險公司與醫保經辦機構各承擔50%，醫保經辦機構承擔的虧損部分先通過歷年結余的大病保險結余資金補償，不足的由基本醫保統籌基金補償。
　�。ㄎ澹╅_展大病醫療保險業務后，向參保人員提供的服務項目有所增加、服務范圍有所拓展，為了保證服務優質、高效、便捷，根據“統一聘用、集中管理、便民利民”的原則，商業保險機構應派駐一定數量的醫學等專業背景的專職工作人員到醫保經辦機構和醫療機構從事大病保險的稽核、結算等工作。
　　七、制定結算辦法
　　大病醫療保險費用結算由醫保經辦機構和商業保險公司共同為參�；颊咛峁�“一站式”服務，符合條件的城鄉居民和城鎮職工醫保住院患者的基本醫療保險報銷和大病報銷業務全部在醫保經辦機構或定點醫療機構服務窗口一次性完成，市內住院100%在定點醫院即時結賬；市外住院自付費用超過大病保險起付線標準的，實現聯網的即時結算；未聯網的，患者攜帶相關資料回市醫保經辦機構報銷。所有大病報銷均在醫保經辦機構結算終端與基本醫療保險同步給付，再由商業保險機構向市醫保經辦機構統一補償，商業保險機構從受理之日起，在雙方協議中約定的有效工作日內辦理結報。
　　八、強化監督管理
　�。ㄒ唬┘訌妼ι虡I保險機構承辦大病醫療保險的監管。各相關部門要各負其責，協同配合，切實保障參保人權益。市醫改領導小組辦公室要做好統籌協調、跟蹤分析、監測評價、監督考核等工作。人力資源和社會保障部門要做好基本醫保與大病保險的銜接，通過日常抽查、復核、建立投訴受理渠道等多種方式進行監督檢查，督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平，提供基本醫保報銷信息，維護參保人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理。衛生計生部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。民政部門要做好大病保險后的醫療救助工作。財政部門對利用基本醫保基金向商業保險機構購買大病保險明確相應的財務列支和會計核算辦法，加強基金管理。審計部門要按規定進行嚴格審計。保險監管部門要做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管，加強償付能力和市場行為監管，對商業保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。
　�。ǘ�）強化對醫療機構和醫療費用的管控。各相關部門和機構要通過多種方式加強監督管理，防控不合理醫療行為和費用，保障醫療服務質量。商業保險機構要充分發揮醫療保險機制的作用，前置審核職責，強化風險管理，與人社、衛計等部門密切配合，協同推進支付方式改革，規范醫療行為，控制醫療費用。
　�。ㄈ�）加強組織領導和相關政策宣傳。按照政府領導、部門協作、社會參與的工作機制，市直各相關部門要抓緊做好大病醫療保險實施辦法的落實工作。加強政策宣傳解讀，使群眾廣泛了解大病醫療保險政策、科學理性對待疾病，增強全社會的保險責任意識，為大病醫療保險制度的實施營造良好社會氛圍。建立信息公開、社會多方參與的監管制度。將與商業保險機構簽訂協議的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監督。
　　本意見自發布之日起施行。本意見施行前頒布的有關文件與本意見規定不一致的，按照本意見執行。