溫州市大病醫療保險條例,溫州市大病醫療保險報銷范圍

各縣（市、區）人民政府，市政府直屬各單位：

　　為貫徹落實《浙江省人民政府辦公廳關于加快建立和完善大病保險制度有關問題的通知》（浙政辦發?2014?122號）精神，進一步完善我市醫療保障制度，建立多層次的醫療保障體系，在已開展城鄉居民大病保險制度基礎上，經市人民政府同意，現就進一步完善我市大病醫療保險制度提出如下實施意見。

　　一、工作目標

　　按照全省大病保險制度建設的要求，以人人享有基本醫療保障為目標，統籌規劃，分步實施。在現行基本醫療保障體系基礎上，進一步完善我市大病醫療保險制度，逐步實行市級統籌，提高我市大病醫療保險統籌層次和醫療保障水平，切實減輕參保人員的大病醫療費用負擔。

　　本實施意見所稱的大病保險含職工和城鄉居民大病保險。我市大病保險制度暫設兩年過渡期（-），即在現行實施城鄉居民大病保險的基礎上，建立職工大病保險，過渡期內職工與城鄉居民大病保險基金統收統支，繳費與待遇實行差異化設置。按照構建基本醫保為主體、大病保險為延伸、醫療救助為托底、社會慈善和商業保險為補充的醫療保障體系要求，加強制度整合，待條件成熟時，以市為單位統一政策體系、統一籌資標準和待遇水平，基金實行統收統支。

　　二、政策措施

　　（一）參保范圍

　　參加職工基本醫療保險參保人員（含靈活就業參保人員）和城鄉居民基本醫療保障的參保人員統一納入大病醫療保障制度范圍。

　�。ǘ�）籌資機制

　　按照公平、可持續的原則，建立政府、單位、個人合理分擔的多渠道籌資機制，所需資金暫按政府或單位70%、個人30%的比例承擔，大病保險具體籌資標準由各縣（市）人民政府確定。職工醫保參保人員的大病保險費按年一次性從職工基本醫療保險基金、城鄉居民從城鄉居民基本醫療保障基金中整體劃撥，其中，職工個人繳費部分從個人賬戶中劃轉，沒有建立個人賬戶的由參保人員個人繳納，地稅部門負責職工大病保險費的征收工作；城鄉居民籌資標準按原有基礎和納入大病保險支付范圍的特殊藥品費用統一測算確定。根據大病保險基金運行情況，適時調整籌資標準。

　　溫州市區職工大病保險單位、個人的總籌資標準原則上為年人均40元。沒有建立個人賬戶的職工醫保參保人員，其大病保險費個人繳費部分由參保人員個人繳納（在職人員大病保險費由地稅部門按年征收，退休人員大病保險費由工資<養老金>發放單位代扣代繳，按年一次性繳納）。溫州市區城鄉居民大病保險籌資標準原則為年人均30元。

　　大病保險基金實行收支兩條線和財政專戶管理，單獨建帳，分別核算，�？顚Ｓ�。

　�。ㄈ�）保障水平

　　1.待遇內容。一個醫保年度內，參加大病醫療保險人員因住院和特殊病種門診發生的醫療費用，按當地基本醫療保險報銷后，參保人個人累計負擔的合規醫療費用、在定點醫療機構或憑外配處方到大病保險定點藥店購買浙江省納入大病保險支付范圍的特殊藥品、異地發生符合報銷規定的該類藥品費用，超過當地大病保險起付標準的部分，納入大病保險支付。對于浙江省納入大病保險支付范圍的特殊藥品，按照《浙江省人力資源和社會保障廳關于將格列衛等15種藥品納入大病保險支付范圍的通知》（浙人社發〔2015〕11號）精神，從1月1日起納入度醫保結算范圍。參保人員在定點醫療機構和相關藥店發生符合大病保險支付范圍的費用，由參保人員與定點醫療機構和相關藥店直接刷卡結算；應由個人支付的醫療費用，由定點醫療機構和相關藥店直接向參保人員收取。浙江省大病保險特殊藥品具體為：

　　今后，納入我市大病保險支付的特殊藥品，根據浙江省大病保險特殊藥品目錄調整情況予以相應調整。參保人員在浙江省外使用或購買大病保險特殊藥品的，按浙江省準入談判價格列入醫保費用計算。大病保險特殊藥品的適用人群、適應癥、用法用量、支付標準等按規定執行、嚴格把關。

　　2.待遇標準。溫州市大病保險按照醫保年度進行結算。一個醫保年度內，溫州市大病保險設一個起付標準，原則上起付標準參照上一年度城鄉居民人均收入水平確定，大病保險的最高補償限額暫按起付標準的10倍（含）設定。其中，溫州市區度大病保險補助起付標準確定為3.26萬元，市區大病保險最高限額統一調整為起付標準的10倍（含），參保人員在一個醫保年度內發生的經基本醫療保險報銷后超過起付標準的合規醫療費用，納入大病保險支付范圍，報銷比例按以下標準執行：

　�。�1）職工大病保險起付標準以上的合規費用，由大病保險基金和個人分擔。職工大病保險基金實行分段報銷：高于起付標準且低于起付標準5倍（含）部分，報銷比例為60%；高于起付標準5倍且低于起付標準10倍（含）部分，報銷比例為70%。

　�。�2）城鄉居民大病保險起付標準以上至起付標準10倍（含）的合規費用，報銷比例為50%。

　　過渡期滿后，職工大病保險和城鄉居民大病保險繳費和待遇另行確定。

　　（四）經辦管理

　　市級統籌前，具體籌資標準、起付標準、待遇支付標準等，由各統籌地根據《浙江省人民政府辦公廳關于加快建立和完善大病保險制度有關問題的通知》（浙政辦發〔2014〕122號）文件規定的標準要求，結合當地實際自行確定。大病保險由各統籌地組織實施，具體經辦由統籌地經辦機構管理；鼓勵委托商業保險公司承辦大病保險，加強大病保險招標管理，按照《浙江省大病保險招投標管理指引（暫行）》（浙人社函〔2015〕30號）要求，規范大病保險招標行為，具體招標管理方式由統籌地人力社保部門會同當地財政部門確定。加大對承辦大病保險商業保險公司的日常監管，建立完善以績效和參保人員滿意度為主要內容的考核制度。進一步完善醫療即時結報制度，盡快實現基本醫療保險、大病醫療救助和大病保險“一站式”結算。

　　溫州市區職工大病保險委托商業保險公司承辦，通過公開招投標方式，遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構的盈利率，承擔經營風險，并建立超額結余及政策性虧損的動態調整機制。

　　市級統籌后，具體籌資標準、起付標準、待遇支付標準等由市人力社保局會同市財政局制定并報經市人民政府同意后，另行確定公布。

　　三、工作要求

　　（一）認真組織實施

　　大病保險工作涉及市、縣（市、區）兩級、多個部門和多項制度銜接，各統籌地要切實加強對大病保險工作的組織領導，按照收支平衡的原則，科學測算，合理確定具體籌資標準、待遇水平。人力社保部門要切實履行牽頭部門職責，會同有關部門認真做好政策制訂、組織協調、指導監督等工作；財政（地稅）部門要做好財政專戶資金撥付、大病保險費征收和對大病保險開展財政監督等工作；衛計部門要加強對醫療機構、醫療服務行為的監管；市場監管部門要加強對藥品供應渠道的監管，完善風險防控措施；保險監管部門要加強對商業保險公司承辦行為和服務質量的監管；醫保經辦機構要做好大病保險會計記賬、財務核算和協議執行情況監督等工作。同時，加強部門間的溝通協作，互通信息，形成合力；加強宣傳，及時做好不同階段大病保險工作的政策引導工作，確保我市大病保險市級統籌工作有序推進。

　�。ǘ�）加強動態監管

　　相關部門要科學制定實施方案，做好數據測算；各統籌地要做好特殊藥品費用支出情況的數據測算、分析，特別是要做好過渡時期大病保險與基本醫療保險之間的政策銜接。要做好特殊藥品的信息維護和有關業務的系統開發，確保業務、技術實施到位。要強化風險評估，及時掌握市級統籌可能出現的風險情況，提出應對措施和解決方案。要加強對大病保險特殊藥品的動態監管，做好數據統計分析工作，防控不合理醫療行為和費用發生，保障醫療服務質量。

　　四、實施時間

　　本意見從1月1日起施行。

　　溫州市人民政府辦公室

　　8月21日