濟南職工大病保險實施最新消息

此前我省“新農合”與“城居保”合并后，城鎮居民醫�？上硎艽蟛”ｋU待遇，而備受關注的職工大病保險卻遲遲未推行。25日，記者從濟南市人力資源社會保障工作會議上獲悉，濟南將實行職工大病保險。這意味著，與居民醫保一樣，廣大職工也將有大病保險。

　　早在上世紀90年代，山東省政府就發布了《山東省建立城鎮職工基本醫療保險制度實施方案》。2002年，濟南啟動企業城鎮職工醫療保險;2008年，濟南啟動城鎮居民醫療保險。，城鎮居民醫療保險與農村新型農村合作醫療制度整合成了居民醫保。

　　當前，大病保險制度只在參保的城鄉居民中推行，對參加職工基本醫療保險的城鎮職工并未建立這一制度，參保城鎮職工實行的是大額醫療費用補助政策。此前，省人社廳工作會議上部署，完善居民醫�；I資機制和補償政策調整機制，健全居民大病保險政策與管理體系，今年建立全省統一的職工大病保險制度。

　　25日，濟南市人社工作會議提出，濟南市將實行職工大病保險。簡單講，大病保險就是“二次報銷”，即在享受居民醫保合規報銷之外，超過大病保險起付線的個人支付部分，可以再報銷一次。實行職工大病保險后，參保職工享受基本醫保和大病報銷后，個人累計負擔超過一定數額的部分，由大病保險基金再給予“二次補償”。

　　在沒有職工大病保險制度之前，職工參保人的醫保待遇已經涵蓋了門診、住院、大病等。比如，在門診看病職工參保人可以享受“門診統籌”待遇，慢性病患者還可以申請“門規”，如果住院的話也有相應的醫保待遇，在大病保障方面，目前職工參保人享受的是“大額救助金”，今后有了大病保險制度后，關于大病的保障制度將更加完善。

　　今年濟南人社系統推出了十項改革措施，社保領域的改革達到了六項。其中，呼吁多年的生育保險與醫療保險合并終于落地，這意味著，我們常說的“五險一金”將變成“四險一金”。

　　生育險與醫療保險合并對參保者待遇并沒有直接影響�！斑@只是兩個險種之間的合并，將兩個體系納入一個體系。實際上，生育險是一種特殊的醫療支出，一旦合并之后，會給參保人帶來一定的便利，報銷時更加方便�！睗�南市社保局相關負責人介紹，至于何時推進，如何合并都要等待上級的統一部署。此外，今年將實行職工長期護理保險，還將開展工傷保險預防試點和補充工傷保險，引導和鼓勵企業參加商業性補充工傷保險。

　　山東省建立城鎮職工基本醫療保險制度實施方案

　　為切實貫徹落實《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號，以下簡稱《決定》)精神，結合我省實際，制定本實施方案。

　　一、任務和原則

　　按照《決定》要求，1999年底前，我省基本建立起適應要求和經濟發展水平的、能夠保障城鎮職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。

　　建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則：基本醫療保險的水平要與當地生產力發展水平相適應;城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理;基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔;基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。

　　二、覆蓋范圍和統籌層次

　　凡在我省境內的城鎮所有用人單位，包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都必須參加基本醫療保險。具備條件的鄉鎮企業和城鎮個體經濟組織業主及其從業人員可逐步納入基本醫療保險范圍。

　　基本醫療保險原則上以市地為統籌單位。經濟發展水平、醫療消費水平、醫療保險管理水平差別較大的市地，可以由市地制定統一政策，縣(市)分別管理。市轄區要納入市級統一管理。所有單位及其職工原則上都要按照屬地管理原則參加所在統籌地區的基本醫療保險，執行統一政策，基金統一籌集、使用和管理。

　　三、合理確定繳費率

　　基本醫療保險繳費率的確定，要切實考慮財政和企業的實際負擔能力，也要考慮各地所能承擔的基本醫療保險責任，使基本醫療保險與當地經濟發展水平相適應。

　　用人單位繳費率，可按統籌地區前3年財政和企業實際醫療費支出占職工工資總額的比例測算。在計算財政和企業實際醫療費支出時，應扣除離休人員(含按勞人險〔1983〕3號文件規定退休的建國前老工人，下同)、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人、普通高校在校學生、企業供養直系親屬等人員的醫療費用和單位工傷、生育醫療費用、企業醫療機構經費及不合理的醫藥費支出等。

　　各地應根據實際測算情況合理確定用人單位繳費率。用人單位繳費率測算在6%以內的，應按實際測算結果確定，不能攀比。對部分醫療消費水平較高、繳費比例確需超過6%的，要從嚴控制。職工繳費率為本人工資收入的2%。隨著經濟發展和工資收入提高，經省勞動和社會保障廳、省財政廳審批后，用人單位和職工繳費率可作相應調整。

　　用人單位以本單位職工工資總額為繳費基數。職工以本人工資收入為繳費基數。用人單位繳納基本醫療保險費，按財政部門規定的醫療保險費列支渠道執行�；�本醫療保險費采取由用人單位繳納和銀行代扣兩種形式，職工個人應繳納的基本醫療保險費由用人單位從其工資中代繳。

　　四、基金的建立與使用

　　基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶兩部分構成。職工繳納的基本醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費總額的30%左右。具體比例由市地根據個人帳戶的支付范圍和職工年齡構成等因素確定。

　　個人帳戶只能用于支付職工本人醫療費用，可以結轉使用和繼承，職工本人工作調動，個人帳戶應隨工作關系一并劃轉，繼續使用。個人帳戶由社會保險經辦機構統一籌集和管理，亦可由社會保險經辦機構委托銀行代管。

　　各市地要明確劃定統籌基金和個人帳戶各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。個人帳戶和統籌基金支付范圍，可以按門診和住院劃分，個人帳戶支付門診醫療費用，統籌基金支付住院醫療費用;可以按發生醫療費用的數額劃分，個人帳戶支付小額醫療費用，統籌基金支付大額醫療費用;也可以按病種劃分，個人帳戶支付小病醫療費用，統籌基金支付大病醫療費用。具體方式由各市地根據實際情況確定。

　　統籌基金的起付標準，是指統籌基金支付前先由個人帳戶或個人自付的醫療費用額度。采取按門診和住院劃分統籌基金和個人帳戶支付范圍的，可按住院醫療費用的一定金額制定起付標準，起付標準應按不同級別的醫院進行確定，體現差別，一個年度內多次住院的，起付標準應適當降低;采取按費用或病種劃分統籌基金和個人帳戶支付范圍的，可按年度醫療費用的一定金額制定起付標準。起付標準原則上控制在市地職工年平均工資的10%左右。最高支付限額是指一個年度內統籌基金所能支付的醫療費用。最高支付限額原則上控制在市地年度職工平均工資的4倍左右。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。具體由各市地按照“以收定支，收支平衡”的原則確定。

　　超過最高支付限額的醫療費用，各統籌地區都要制定具體的解決辦法�？梢杂陕毠�個人繳費，建立大額醫療救助金，由社會保險經辦機構統一管理使用;也可以通過商業醫療保險或其他途徑予以解決。

　有條件的企業(含財政不撥款的事業單位)都應建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支。職工福利費不足列支部分，經同級財政部門核準后列入成本。補充醫療保險的具體支付辦法須經企業職工代表大會研究通過后實施。

　　五、基金征繳與監管

　　用人單位必須按月向社會保險經辦機構申報應繳納的醫療保險費數額，經社會保險經辦機構核定后，在規定的期限內繳納醫療保險費。各市地要完善基本醫療保險基金的征繳辦法，采取有力措施，保證醫療保險基金及時、足額征繳到位。對用人單位未按規定繳納醫療保險費的要按《社會保險費征繳暫行條例》(國務院令第259號)予以處罰。

　　破產企業應按照《中華人民共和國企業破產法》及有關規定，優先償付欠繳的基本醫療保險費，并按當地退休人員人均醫療費一次性向社會保險經辦機構繳納10年基本醫療保險費，由社會保險經辦機構負責支付其退休人員的基本醫療保險費用。

　　基本醫療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，�？顚Ｓ�，任何單位和個人都不得擠占挪用。社會保險經辦機構的事業經費不得從基金中提取，由各級財政預算解決。

　　基本醫療保險基金的銀行計息辦法：當年籌集的部分，按活期存款利率計息;上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息;存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可結轉使用和繼承。

　　勞動保障和財政部門要加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。各地應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，建立基金超支預警報告制度，加強對基本醫療保險基金、定點醫療機構和定點藥店的社會監督。

　　六、有關人員的醫療待遇

　　離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。具體管理辦法由省衛生廳會同財政廳等有關部門另行制定，報省政府批準后執行。

　　二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療費待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，醫療費不足支付時，由同級人民政府幫助解決。二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療費由各地社會保險經辦機構單獨列帳管理。

　　退休人員和按國發〔1978〕104號文件規定辦理的退職人員(以下統稱退休人員)參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費。對退休人員個人帳戶的計入金額和個人負擔醫療費的比例予以適當照顧，原則上個人帳戶記入金額應高于在職職工個人帳戶金額，個人負擔醫療費的比例要適當低于在職職工。具體由各市地根據實際測算確定。

　　國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策，具體辦法待國家有明確規定后另行制定。

　　國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業服務中心按照當地上年度職工平均工資的60%為基數繳納，享受基本醫療保險待遇。

　　職工因工(公)傷、生育發生的醫療費，凡參加了工傷、生育保險社會統籌的，分別從工傷、生育統籌基金支付;未參加統籌的，由原資金渠道解決。

　　原享受公費醫療的普通高等院校在校學生的醫療費，仍由財政部門按規定標準撥付，由學校管理。職工供養直系親屬的醫療費，仍按原辦法解決。

　　七、加強醫療服務管理

　　省勞動和社會保障廳會同省衛生、財政、物價等有關部門，按照國家制定的基本醫療服務范圍、標準，基本醫療保險藥品目錄、診療項目、診療服務設施標準，制定我省相應的實施標準以及定點醫療機構和定點藥店的管理辦法。

　　基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理。社會保險經辦機構要嚴格按照國家和省制定的定點醫療機構和定點藥店資格審定辦法，按照中西醫并舉，基層、�？坪途C合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，負責確定定點醫療機構和定點藥店，要同定點醫療機構和定點藥店簽定有

　　關基本醫療服務范圍、項目、費用結算等內容的合同，明確各自的責任、權利和義務。在確定定點醫療機構和定點藥店時，要引進競爭機制，職工可到用人單位選擇的定點醫療機構就醫、購藥，也可持處方在定點藥店購藥。定點醫療機構和定點藥店要規范醫藥行為，提供優質服務，保證醫

　　療服務和藥品質量;要建立監督檢查和考核制度，對違反國家規定和合同內容的，發生的費用不能在基本保險金中列支，情節嚴重的，要追究定點單位和有關人員的責任，直至取消定點資格。對定點藥店購藥藥事事故要按國家有關規定處理。定點醫療機構和定點藥店要配備專職人員，積極配合社會保險經辦機構做好基本醫療費用審核和費用結算等工作。

　　要制定科學合理的費用結算辦法，加強醫療費用支出管理。各地要本著控制費用、方便結算等原則，在綜合考慮基本醫療保險水平、醫療成本控制水平以及管理水平等因素的基礎上，研究制定適合本地的醫療費用結算辦法，可試行按醫療費總額預算付費、按病種付費、按項目付費、按平均費用標準付費以及按以上幾種方式結合付費等辦法。

　　積極推進醫藥衛生體制改革。職工醫療保險制度改革與醫藥衛生體制改革互為條件，相輔相承。要建立醫藥分開核算、分別管理的制度;加強醫療機構和藥店的內部管理，規范醫藥服務行為，減員增效，降低醫藥成本;要理順醫療服務價格，合理提高醫療技術勞務價格;提高醫療服務人員的素質和服務質量;優化醫療衛生資源配置，積極發展社區衛生服務，將社區衛生服務中的基本醫療服務項目納入基本醫療保險范圍。省衛生廳要會同有關部門根據國家政策制定我省醫療機構改革方案和發展社區衛生服務的有關規定。省醫藥管理等部門要認真配合做好藥品流通體制改革工作。

　　八、做好新老制度的過渡銜接工作

　　各地在建立基本醫療保險制度的同時，要注意做好原公費、勞保醫療制度向新的職工醫療保險制度過渡的銜接工作。原實行“統帳結合”和實行“大病統籌”的試點地區，要按國務院《決定》精神，對原試點方案進行修改完善，按《決定》要求一步到位有困難的，可分步實施，以保證新舊制度的平穩過渡。

　　在新的醫改方案未實施之前，職工享受的醫療待遇和管理辦法不變。單位拖欠職工的醫療費一律由原單位、原渠道解決。

　　九、加強組織領導

　　醫療保險制度改革政策性強，涉及廣大職工的切身利益，關系到國民經濟發展和社會穩定。各級人民政府要切實加強領導，統一思想，提高認識，精心組織，確保各項改革措施落到實處。

　　各市地建立城鎮職工基本醫療保險制度的實施方案，要于10月底前報省政府，經審批后，力爭年底前全部啟動。

　　省勞動和社會保障廳要加強對建立城鎮職工基本醫療保險制度工作的指導、協調，及時研究解決工作中出現的問題，定期通報各地政策進展情況，交流改革經驗。省衛生廳要積極做好醫療衛生體制配套改革。省財政、醫藥等有關部門要按照各自職能分工，積極參與，密切配合，確保職工基本醫療保險制度改革工作的順利進行。