2019年整合城鄉居民基本醫療保險制度專家解讀

國務院近日印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》。相關專家在接受記者采訪時指出，這一政策對于改革和完善中國基本醫保制度建設、實現人人公平享有基本醫療保障具有重要意義。

　　2003年和2007年，中國針對農村人口、城鎮非就業人口分別建立了新農合、城鎮居民醫保制度。目前，全民醫保體系基本形成，覆蓋人口超過13億，分為城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新農合、醫療救助4項基本醫保制度。

　　“隨著城鎮化的快速推進，城鄉之間的差異逐步縮小，按城、鄉戶籍分割設置的新農合制度和城鎮居民基本醫保制度的弊端日益顯現�！毙l計委新農合醫療研究中心常務副主任汪早立指出，群眾就醫時不同的醫保身份及其背后各有差別的報銷政策常令參保人和醫院撓頭，不能“�！彪S人走的制度間壁壘設置也與城鄉居民流動性增強的大趨勢不相匹配。而城鄉分割也使個人繳費標準差距較大，享有的保障待遇存在不同。

　　汪早立認為，整合城鄉居民醫保應打破參保資格方面的城、鄉區分，使城鄉居民在參保方面不受戶籍性質限制，具有同等的參保資格。對此，《意見》允許參加職工基本醫療保險有困難的農民工和靈活就業人員參加城鄉居民醫保�！斑@就向那些就業狀態不穩定、與用工單位沒有建立固定勞動關系、經常變換工作單位或經常遷移的務工農民、個體經營者等敞開了大門，避免了此類人群游離于保障之外�！蓖粼缌⒄f。

　　“十二五”期間，城鎮居民醫保和新農合政策范圍內住院費用的支付比例達到75%。根據《意見》，城鄉居民基本醫保要將政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右，同時逐步提高門診保障水平。汪早立表示，這意味著在一些地方，新農合可能要在藥品目錄和醫療服務項目目錄擴大的情況下，保持其政策范圍內住院費用支付比例不下降;城鎮居民醫保則要將政策范圍內住院費用支付比例再提高5個百分點。

　　國家衛生計生委新型農村合作醫療研究中心副研究員趙東輝指出，當前各地新農合和城鎮居民醫保確定的藥品目錄、醫療服務項目目錄和定點機構范圍、管理辦法等各不相同，且存在一定的交叉重疊，客觀上造成了城鄉居民之間實際待遇水平的差別。為此，《意見》要求統一城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務項目目錄，統一城鄉居民醫保定點機構管理辦法。這些政策規定的落實將使城鄉居民享有同等的定點醫療機構服務及補償政策。

　　整合前，因各地的基金統籌層次不同，所以在醫保支付待遇上不盡相同�！兑庖姟诽岢鼋y一基金管理，城鄉居民醫保制度原則上實行市(地)級統籌，鼓勵有條件的地區實行省級統籌。汪早立表示，這有助于減少不同地區之間的保障待遇差異，進而提高不同地區居民獲得的基本醫保待遇的公平性，同時也有利于增強城鄉居民基本醫保基金的抗風險能力。

　　城鄉居民醫保和新農合在政策上的差異是其整合的起點，消除差異、逐步統一政策是制度整合在形式上的必然要求。專家強調，整合必須遵循公平原則，確保城鄉居民公平享有參加基本醫療保險的資格，確保城鄉居民公平獲得基本醫療保險待遇。

　　國務院《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》全文內容

　　國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見

　　各省、自治區、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構：

　　整合城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱城鎮居民醫保)和新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)制度，是推進醫藥衛生體制改革、實現城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、促進社會公平正義、增進人民福祉的重大舉措，對促進城鄉經濟社會協調發展、全面建成小康社會具有重要意義。在總結城鎮居民醫保和新農合運行情況以及地方探索實踐經驗的基礎上，現就整合建立城鄉居民醫保制度提出如下意見。

　　一、總體要求與基本原則

　　(一)總體要求。

　　以鄧小平理論、“三個代表”重要思想、科學發展觀為指導，認真貫徹黨的十八大、十八屆二中、三中、四中、五中全會和系列重要講話精神，落實黨中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的要求，按照全覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，加強統籌協調與頂層設計，遵循先易后難、循序漸進的原則，從完善政策入手，推進城鎮居民醫保和新農合制度整合，逐步在全國范圍內建立起統一的城鄉居民醫保制度，推動保障更加公平、管理服務更加規范、醫療資源利用更加有效，促進全民醫保體系持續健康發展。

　　(二)基本原則。

　　1.統籌規劃、協調發展。要把城鄉居民醫保制度整合納入全民醫保體系發展和深化醫改全局，統籌安排，合理規劃，突出醫保、醫療、醫藥三醫聯動，加強基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險等銜接，強化制度的系統性、整體性、協同性。

　　2.立足基本、保障公平。要準確定位，科學設計，立足經濟社會發展水平、城鄉居民負擔和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉差距、地區差異，保障城鄉居民公平享有基本醫保待遇，實現城鄉居民醫保制度可持續發展。

　　3.因地制宜、有序推進。要結合實際，全面分析研判，周密制訂實施方案，加強整合前后的銜接，確保工作順暢接續、有序過渡，確保群眾基本醫保待遇不受影響，確保醫�；�金安全和制度運行平穩。

　　4.創新機制、提升效能。要堅持管辦分開，落實政府責任，完善管理運行機制，深入推進支付方式改革，提升醫保資金使用效率和經辦管理服務效能。充分發揮市場機制作用，調動社會力量參與基本醫保經辦服務。

　　二、整合基本制度政策

　　(一)統一覆蓋范圍。

　　城鄉居民醫保制度覆蓋范圍包括現有城鎮居民醫保和新農合所有應參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民。農民工和靈活就業人員依法參加職工基本醫療保險，有困難的可按照當地規定參加城鄉居民醫保。各地要完善參保方式，促進應保盡保，避免重復參保

　　(二)統一籌資政策。

　　堅持多渠道籌資，繼續實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。各地要統籌考慮城鄉居民醫保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉統一的籌資標準�，F有城鎮居民醫保和新農合個人繳費標準差距較大的地區，可采取差別繳費的辦法，利用2?3年時間逐步過渡。整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現有水平。

　　完善籌資動態調整機制。在精算平衡的基礎上，逐步建立與經濟社會發展水平、各方承受能力相適應的穩定籌資機制。逐步建立個人繳費標準與城鄉居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。

　　(三)統一保障待遇。

　　遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉保障待遇，逐步統一保障范圍和支付標準，為參保人員提供公平的基本醫療保障。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好過渡與銜接。

　　城鄉居民醫�；�金主要用于支付參保人員發生的住院和門診醫藥費用。穩定住院保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。

　　(四)統一醫保目錄。

　　統一城鄉居民醫保藥品目錄和醫療服務項目目錄，明確藥品和醫療服務支付范圍。各省(區、市)要按照國家基本醫保用藥管理和基本藥物制度有關規定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，在現有城鎮居民醫保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化進行調整，有增有減、有控有擴，做到種類基本齊全、結構總體合理。完善醫保目錄管理辦法，實行分級管理、動態調整。

　　(五)統一定點管理。

　　統一城鄉居民醫保定點機構管理辦法，強化定點服務協議管理，建立健全考核評價機制和動態的準入退出機制。對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等的定點管理政策。原則上由統籌地區管理機構負責定點機構的準入、退出和監管，省級管理機構負責制訂定點機構的準入原則和管理辦法，并重點加強對統籌區域外的省、市級定點醫療機構的指導與監督。

　　(六)統一基金管理。

　　城鄉居民醫保執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉居民醫�；�金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理�；�金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。

　　結合基金預算管理全面推進付費總額控制�；�金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確保應支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結余率和累計結余率。建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險，提高使用效率。

　　強化基金內部審計和外部監督，堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫結算信息公示制度，加強社會監督、民主監督和輿論監督。

　　三、理順管理體制

　　(一)整合經辦機構。

　　鼓勵有條件的地區理順醫保管理體制，統一基本醫保行政管理職能。充分利用現有城鎮居民醫保、新農合經辦資源，整合城鄉居民醫保經辦機構、人員和信息系統，規范經辦流程，提供一體化的經辦服務。完善經辦機構內外部監督制約機制，加強培訓和績效考核。

　　(二)創新經辦管理。

　　完善管理運行機制，改進服務手段和管理辦法，優化經辦流程，提高管理效率和服務水平。鼓勵有條件的地區創新經辦服務模式，推進管辦分開，引入競爭機制，在確�；�金安全和有效監管的前提下，以政府購買服務的方式委托具有資質的商業保險機構等社會力量參與基本醫保的經辦服務，激發經辦活力。

　　四、提升服務效能

　　(一)提高統籌層次。

　　城鄉居民醫保制度原則上實行市(地)級統籌，各地要圍繞統一待遇政策、基金管理、信息系統和就醫結算等重點，穩步推進市(地)級統籌。做好醫保關系轉移接續和異地就醫結算服務。根據統籌地區內各縣(市、區)的經濟發展和醫療服務水平，加強基金的分級管理，充分調動縣級政府、經辦管理機構基金管理的積極性和主動性。鼓勵有條件的地區實行省級統籌。

　　(二)完善信息系統。

　　整合現有信息系統，支撐城鄉居民醫保制度運行和功能拓展。推動城鄉居民醫保信息系統與定點機構信息系統、醫療救助信息系統的業務協同和信息共享，做好城鄉居民醫保信息系統與參與經辦服務的商業保險機構信息系統必要的信息交換和數據共享。強化信息安全和患者信息隱私保護。

　　(三)完善支付方式。

　　系統推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，建立健全醫保經辦機構與醫療機構及藥品供應商的談判協商機制和風險分擔機制，推動形成合理的醫保支付標準，引導定點醫療機構規范服務行為，控制醫療費用不合理增長。

　　通過支持參保居民與基層醫療機構及全科醫師開展簽約服務、制定差別化的支付政策等措施，推進分級診療制度建設，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫新秩序。

　　(四)加強醫療服務監管。

　　完善城鄉居民醫保服務監管辦法，充分運用協議管理，強化對醫療服務的監控作用。各級醫保經辦機構要利用信息化手段，推進醫保智能審核和實時監控，促進合理診療、合理用藥。衛生計生行政部門要加強醫療服務監管，規范醫療服務行為。

　　五、精心組織實施，確保整合工作平穩推進

　　(一)加強組織領導。

　　整合城鄉居民醫保制度是深化醫改的一項重點任務，關系城鄉居民切身利益，涉及面廣、政策性強。各地各有關部門要按照全面深化改革的戰略布局要求，充分認識這項工作的重要意義，加強領導，精心組織，確保整合工作平穩有序推進。各省級醫改領導小組要加強統籌協調，及時研究解決整合過程中的問題。

　　(二)明確工作進度和責任分工。

　　各省(區、市)要于6月底前對整合城鄉居民醫保工作作出規劃和部署，明確時間表、路線圖，健全工作推進和考核評價機制，嚴格落實責任制，確保各項政策措施落實到位。各統籌地區要于12月底前出臺具體實施方案。綜合醫改試點省要將整合城鄉居民醫保作為重點改革內容，加強與醫改其他工作的統籌協調，加快推進。

　　各地人力資源社會保障、衛生計生部門要完善相關政策措施，加強城鄉居民醫保制度整合前后的銜接;財政部門要完善基金財務會計制度，會同相關部門做好基金監管工作;保險監管部門要加強對參與經辦服務的商業保險機構的從業資格審查、服務質量和市場行為監管;發展改革部門要將城鄉居民醫保制度整合納入國民經濟和社會發展規劃;編制管理部門要在經辦資源和管理體制整合工作中發揮職能作用;醫改辦要協調相關部門做好跟蹤評價、經驗總結和推廣工作。

　　(三)做好宣傳工作。

　　要加強正面宣傳和輿論引導，及時準確解讀政策，宣傳各地經驗亮點，妥善回應公眾關切，合理引導社會預期，努力營造城鄉居民醫保制度整合的良好氛圍。