臨沂2019年度居民醫療保險待遇政策解讀

　一、居民基本醫療保險制度整合和建立情況

　　按照黨的十八大和十八屆三中全會關于“建立更加公平可持續的社會保障制度”的新要求，2013年11月22日，省府常務會議決定將全省城鎮居民基本醫療保險制度和新農合制度進行整合,暫由人社部門牽頭負責，從1月1日起建立全省統一、城鄉一體的居民基本醫療保險制度，我省成為十八大之后全國第一個整合城鄉居民醫療保險制度的省份。

　　根據省政府的統一部署求，我市各級各部門認真貫徹落實省政府的決策部署，周密組織、狠抓落實，統籌推進城鄉居民醫保制度整合工作。經過各級各有關部門三個多月的努力工作、密切配合，于6月底市縣兩級順利完成了新農合機構職能、人員編制、數據信息等工作的整體移交。管理體制方面，統一由人社部門負責管理;經辦機構方面，將市縣兩級原新農合與城鎮居民醫保的經辦機構合并為居民醫保經辦機構，具體負責城鄉居民醫保業務經辦。人員編制方面，本著“人隨事走，編隨人走”的原則，市縣兩級共有218名(其中在編人員148人)原新農合工作人員由衛生部門整體劃轉到人社部門。財務資產數據方面，審計部門按時完成了對原兩項制度的基金收支、經費使用、固定資產等情況的審計，居民基本醫療基金納入社�；�金財政專戶統一管理。信息系統建設方面，多方籌集資金4000萬元用于購置系統設備硬件，從硬件擴容、系統升級、數據整理、網絡架構四個方面改造升級，重新建成了新的居民醫保信息系統�？傊�，確保了過渡期間原兩項制度雙規運行，做到了整合期間隊伍不亂、思想不散、工作不斷，城鄉居民繳費參保和費用結算報銷不受影響，實現了制度的順利整合、有效銜接和平穩過渡。

　　按照“統籌兼顧、整體融合、便于操作、審慎穩妥、適度合理”的原則要求，市人社局及早謀劃，聯合有關部門在前期廣泛調研、赴試點市學習、科學認真測算、反復座談討論、多次征求意見、集思廣益的基礎上，擬定我市《暫行辦法(初稿)》，前前后后修改25稿，形成了意見比較一致、內容比較完善的《臨沂市居民基本醫療保險暫行辦法》，12月7日由市政府印發，從1月1日起正式執行。新的居民醫保政策的最大特點是政策統一、更加公平、更可持續。既兼顧了原有兩項制度的政策規定，延續了好經驗好做法，借鑒了以往教訓，又綜合分析各種因素，在融合的基礎上有所突破和改革創新。具體體現在“七個統一”上：即在全市范圍內實現了統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇水平、統一目錄范圍、統一經辦流程、統一信息系統和統一基金管理。通過制度整合，解決了原有兩項制度體制分割、管理分散、待遇差別、重復參保、財政重復補助、信息系統重復建設等諸多問題，降低了公共管理和服務的成本，統一政策體現了制度的公平性和可持續性，最大限度地實現了“總體待遇不降低、就醫報銷更方便、制度公平可持續、醫�；�金更安全”的整合目標。

　　二、居民基本醫療保險制度運行取得的成效

　　我市整合城鄉居民醫保制度施近一年來，總體上運行平穩，成效良好。主要表現在以下幾個方面：

　　(一)醫保管理體制理順，居民公平享受政策。一是實現了城鄉居民醫保工作由一個部門統一管理的體制。徹底打破城鄉居民戶籍界限，享受統一的居民醫保政策。二是徹底解決了多年無法解決的重復參合參保、財政重復補助問題。整合后通過對參保人員身份信息進行比對、清理重復參保信息，全市實際參保居民共916.4萬人，比整合前減少了重復人員約22萬人，節約各級財政重復補助1億多元。三是實現了城鄉居民同等身份參保、同等繳費標準、公平享受同等待遇。我市在全省率先采取個人繳費一檔制，簡潔明了、便于操作、一步到位，打破身份限制，不分城鎮居民還是農村居民，將居民個人繳費標準統一確定為每人100元，各級政府補助標準不低于每人380元。四是實行人性化的參保繳費和待遇享受的特殊政策。明確了農村五保對象、城鄉低保對象、重點優撫對象、持證殘疾人等特殊群體的個人繳費由縣區政府足額代繳個人繳費部分，部分縣區還根據財政狀況對70周歲以上老年人代繳個人費用。，全市共減輕特殊群體63.7萬人的個人負擔6370萬元，這類特殊人群個人不需繳費就能享受居民醫保待遇。

　　(二)醫�；I資和待遇水平明顯提高，群眾得到更多實惠。整合后的居民醫保政策在報銷范圍和報銷待遇方面進行了適當調整，總體待遇不降低。主要變化：一是參保患者年度可累計報銷提高到45萬元，其中基本醫保最高支付限額由原來的10萬元提高到了15萬元，大病保險由20萬元提高到了30萬元。二是住院報銷比例適度提高�？h外定點二級醫院的住院費用報銷比例由60%提高到65%。三是改革普通門診報銷待遇。縣域內鄉村兩級的普通門診最高支付限額調整為每人120元，視為名義個人賬戶，明確規定不清零，可以結轉下年，與下年度支付限額合并使用，家庭成員可以共用，取消了原來新農合普通門診封頂170元年底清零的做法，有效堵塞了年底突擊門診消費而造成的基金浪費漏洞，增強了參保個人的節約意識和保險意識，也便于基金監管。這項普通門診報銷改革辦法在全省是待遇最高、效果最好。四是門診大病病種增加、待遇提高。門診慢性病種由27個增加到30個，門診報銷比例為60%，增加尿毒癥等9個門診特殊病種報銷比例為70%，累計只扣一次起付標準500元，慢性病和特殊疾病患者不住院，實行門診治療，減輕患者費用負擔，節約醫保基金支出。五是居民醫保范圍擴大。全市一級及以上定點醫院由276處增加至377處，將88處民營醫院全部納入全市居民定點醫院。醫保藥品目錄由原來新農合的1100種擴大到2400種，并將國家基本藥物全部納入醫保藥品目錄，取消了基本藥物的使用限制和個人先行自付比例,降低了部分乙類藥品的個人自付比例。醫保定點機構和藥品范圍的擴大，以及個人自付比例的下降，均相應提高了參�；颊叩尼t保待遇水平。

　　全市居民醫�；�金總收入為43.9億元(其中省級財政補助24.38億元、市級補助1.91億元、縣級補助8.52億元)，扣除上繳省大病保險資金2.93億元(人均32元/人)，當年可用基金約為41億元。據統計，截止10月31日，今年1-10月份全市發生居民醫療總費用57.26億元，總報銷金額23.908億元，享受醫保待遇共2732萬人次。其中，住院總費用48.7億元，住院報銷19.69億元，政策范圍內報銷比達68.5%(省里對我市考核指標為60%)，同比提高了5個百分點;享受住院待遇939030人次;門診總費用8.57億元，門診報銷4.21億元，享受各類門診待遇共2638萬人次。與2013和數據對比，參保居民的醫保待遇水平有所增長，就醫個人負擔有所減輕。

　　從前10個月的運行情況看，扣除當年個人賬戶結轉基金，全年居民醫�；�金可實現收支平衡、略有結余，預計全市居民醫�；�金結余3億元，不會出現其他先行試點地市整合前兩年基金嚴重虧空的現象。

　　(三)經辦服務更加規范，群眾報銷更方便快捷。按照新政策規定和原有好做法，重新規范完善業務經辦流程，簡化就醫報銷流程，重新進行了目錄規范和項目對應，使居民醫保服務更加標準化、程序化。按照新政策的要求，及時改造整合并不斷更新升級結算系統軟件程序，建立標準統一的信息管理系統，確保參�；颊咴诔鲈簳r只需繳納個人應納的醫療費用，應由醫保報銷的醫療費用先由定點醫院墊付，再由醫保經辦機構與定點醫院進行結算，方便了參�；颊呒皶r結算報銷。

　　(四)監督管理機制更完善，基金抗風險能力增強。加強對醫�；�金的全方位監督管理，強化事中事后監管和隨機抽查。去年以來全市共組織市縣聯合大檢查6次，采取事先不下通知、不打招呼、不聽匯報、隨機實地抽查的方式，重點抽查住院患者在床和住院情況，及時查處過度醫療、掛床住院、違規收費等騙�，F象，確保醫保基金真正用在居民看病就醫上。全面推行了住院付費總額控制等支付方式改革。按照上級文件要求，強化基金收支預算管理，聯合市財政、衛計部門出臺了總額控制實施意見，建立“結余留用、超支分擔”的激勵約束機制，將重點指標和總額控制指標納入服務協議管理，總額控制初見成效。充分發揮醫保對醫療行為的調控引導和監督制約作用，全市醫保統籌基金支出增幅得到有效控制，醫�；�金的抗風險能力和共濟能力明顯增強。

　　(五)大病保險成亮點，率先實現一單結報。繼續實行省級統籌、統一政策，在前兩年實行大病保險政策的基礎上，優化了大病保險政策，取消按病種補償政策，不再僅限原新農合的20類重大疾病，全部實行按額度補償，大病保險受益面擴大。大病保險個人累計負擔的合規醫療費用1.2萬元以上部分分段分別給予50%、60%、65%的補償，體現了政策向重大疾病患者的傾斜。擴大了大病合規費用的范圍，將乙類藥品和診療項目中個人自付部分，以及我市5種靶向藥物費用率先全部納入合規費用范圍，相應提高了大病保險保障水平。在全省率先實現了“一單式”即時結算報銷。在省里6月底才確定承辦商業保險公司的情況下，我們在居民基本醫保結報系統中提前增加了大病保險報銷程序，于1月1日起在全省率先開展了居民大病保險“一單式”即時結算報銷，參保居民在基本醫保報銷的同時，連同大病保險費用由定點醫院在一個窗口實現一張結算單直接報銷，避免了患者自己向保險公司提交資料，然后經過縣區保險公司審核，才能報銷的繁瑣做法，極大地方便了大病患者，多次受到省人社廳的表揚。

　　據統計，1-10月份累計發生大病合規費用20.2億元，大病保險實際報銷2.98億元(今年我市按照人均32元上繳省大病統籌基金2.93億元，預計全年超支30%近1億元)，大病補償患者92120人次，人均報銷3235元，大病患者的實際報銷比例在基本醫�；�礎上提高14.7%。與度大病保險補償17萬人次，人均報銷1686元、實際報銷比提高12.8%相比，今年大病保險人均報銷費用提高了91.8%，實際報銷比提高了1.9%，說明制度整合后大病患者受益水平明顯提高，進一步放大了基本醫保制度的保障效應，大病患者的就醫負擔進一步減輕。

　　三、下一步工作打算

　　在今后的工作中，我們將進一步轉變觀念，加快改革創新，狠抓重點和關鍵環節，加強“科學化、規范化、精細化、信息化”管理，不斷完善制度、逐步提高待遇，持續規范流程、嚴格監管控費，確保居民醫保制度更公平可持續、科學健康發展。

　　一是要切實做好居民醫�；I資工作，確保應保盡保。根據省人社廳和財政廳有關文件要求，我市城鄉居民個人繳費標準提高到150元(全省大病保險統籌標準擬提高到人均50元，因此居民醫保實際可用基金增長約為12%)，各級財政補助同步提高到410元，居民醫保人均籌資水平達到560元。目前各縣區正在積極組織廣大城鄉居民繳費參保，確保在集中繳費期12月31日之前實現參保率達到96%以上的目標。

　　二是要不斷完善、科學調整政策，逐步提高居民醫保待遇。按照“�；�本、促公平、兜底線”的原則，完善與籌資水平相適應的補償政策，重點保障大病和較大疾病，適度控制一般性疾病報銷費用。經市政府同意，三部門已下發政策調整意見，適當提高居民醫保待遇，并向基層傾斜，力爭醫保政策范圍內住院報銷比例總體上再提高5%、達到75%左右。調整內容主要涉及：將取消藥物加成的一級、二級定點醫院住院報銷比例由80%、65%分別提高到85%、70%;將居民醫保藥品目錄中的乙類藥品個人自付比例降低10%;將符合條件的醫院中藥制劑納入醫保報銷范圍，一級定點醫院中藥飲片(中草藥)費用的門診報銷比例再提高5%，各級定點醫院中藥飲片(中草藥)費用的住院報銷比例相應再提高5%;在鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)實行門診治療的高血壓、糖尿病和重性精神病的參�；颊�，使用特定藥物按100%比例報銷。

　　三是要有效推動“三醫聯動”，加快落實分級診療。按照省政府辦公廳《關于貫徹國辦發〔2015〕70號文件推進分級診療制度建設的實施意見》(魯政辦發〔2015〕55號)的要求，盡快完善政策措施，要完善分級診療服務體系，提升基層服務能力;要按照就近轉診的原則，在征得患者同意并充分尊重自主選擇權的前提下，暢通雙向轉診渠道，落實轉診制度;要強化政策導向作用，發揮醫保對醫療行為的調控引導作用，引導群眾到基層看病就醫，有效解決大醫院人滿為患問題，逐步實現縣域內就診率達到90%左右、小病就醫在基層、大病就醫不出縣的目標。

　　四是要堅持標本兼治、綜合施策，嚴格控制費用不合理增長。嚴格醫保服務協議管理，加快醫保信息平臺建設，積極推行網上智能審核監控系統，嚴厲查處各類違法違規醫療行為，主動接受群眾和社會監督。繼續深化醫保支付制度改革，強化醫�；�金收支預算，降低藥品耗材虛高價格，建立按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，確定不少于50種疾病按病種收費，規范醫務人員診療行為，確保醫療費用不合理增長的勢頭得到初步遏制，參保患者醫療費用中個人支出占比逐步降低。

　　五是要加強醫保隊伍建設，不斷提升基層醫保經辦服務能力。適當增加專職專業化的工作人員，充實配備經辦工作力量。重點加快基層人社綜合服務平臺和經辦能力建設，簡化報銷流程，縮短資金撥付時間，滿足參保對象對服務方便快捷的迫切需求。同時，要高度重視醫保政策培訓和宣傳，不斷提高群眾的政策知曉率、認知度和滿意度，讓廣大人民群眾共享改革發展成果。

　　實施城鄉居民醫保制度是一項重大的系統工程、民生工程，涉及方方面面的職能調整、利益調整和關系協調。我們將按照十八屆五中全會精神和上級有關政策要求，加強組織領導，大膽探索，勇于實踐，攻堅克難，對癥施策，在有關部門的支持配合下，努力讓醫療保險和醫療衛生相互促進、健康發展，讓各級黨委政府放心、讓廣大人民群眾滿意。