當前位置：高考升學網 > 醫療保險 > 正文

2019年江西省城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構管理全文

更新：2023-09-21 12:00:25 高考升學網

　　第一條江西省城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構(以下簡稱定點醫療機構)，是指經統籌地區勞動保障行政部門資格審查，由醫療保險經辦機構確定并簽訂醫療服務合同，為參加了城鎮居民基本醫療保險人員提供基本醫療服務的醫療機構。

　　第二條審查和確定定點醫療機構應遵循以下原則：

　　(一)方便參保人員就醫并便于管理;

　　(二)兼顧�？坪途C合、中醫與西醫，布局合理，發揮社區衛生服務機構的首診作用;

　　(三)有利于醫療衛生資源的優化配置，促進醫療機構的合理競爭;

　　(四)有利于控制醫療服務成本和提高服務質量。

　　第三條經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的以下類別的醫療機構，可向統籌地區勞動保障行政部門申請定點資格：

　　(一)綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、�？漆t院;

　　(二)婦幼保健院(所);

　　(三)專科疾病防治院(所、站);

　　(四)社區衛生服務機構。

　　第四條定點醫療機構必須具備以下條件：

　　(一)經衛生行政部門設置審批并取得《醫療機構執業許可證》;

　　(二)嚴格執行國家和物價部門規定的醫療服務和藥品價格標準;遵守醫療衛生服務管理的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度、業務管理規范;

　　(三)服務質量和服務態度好，社會性評價較高，自愿申請成為定點醫療機構;

　　(四)能設立為城鎮居民基本醫療保險服務的醫療保險管理部門或配備管理人員，并制定管理制度;

　　(五)能按照城鎮居民基本醫療保險業務要求配置必要的微機應用設備(包括電腦和POS機)，具有微機聯網能力和熟練的操作人員;

　　(六)嚴格執行江西省城鎮居民基本醫療保險制度的有關政策規定，履行與醫療保險經辦機構簽訂的服務合同。

　　第五條定點醫療機構審定程序：

　　(一)申請資格

　　符合定點醫療機構的基本條件，并愿意承擔城鎮居民基本醫療保險服務的醫療機構，可向統籌地區勞動保障行政部門提出書面申請，填報《城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構申請書》(由各設區市印制)，并提供以下資料：

　　1、《醫療機構執業許可證》副本;

　　2、主要醫療技術設備清單及收費標準;

　　3、上一年度門診、住院診療服務量(包括門診診療人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫療費、出院者平均每天住院醫療費等);

　　4、藥品監督管理部門和物價部門監督檢查合格的證明材料;

　　5、申請時上一年度的下列報表：

　�、倩鶎有l生單位綜合統計表-表1(衛統1表1-11表);

　　②基層衛生單位綜合統計表-表2(衛統2表1-5表);

　�、坌l生部門醫院住院病人疾病分類年報表(衛統表32表);

　　④衛生部門醫院出院病人調查表(衛統表33表)。

　　(二)資格審查和確定

　　統籌地區勞動保障行政部門根據醫療機構的申請和所提供的資料進行定點資格審查，在《申請書》上簽署合格與否的意見，對審查合格的醫療機構，報設區市勞動保障行政部門備案后，由各設區市勞動保障行政部門印制簽發《定點醫療機構資格證書》。

　　(三)簽訂協議

　　由醫療保險經辦機構與定點醫療機構簽訂協議。協議內容包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、收費標準、醫療費用結算辦法、醫療費用支付標準及醫療費用審核與控制措施，并明確雙方的責任、權利和義務。協議有效期暫定為1-3年，任何一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前1個月通知對方。

　　(四)公布掛牌

　　已簽訂協議的定點醫療機構由醫療保險經辦機構向社會公布，并予授牌。標牌參照城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構標牌樣式，由各設區市勞動保障局統一制作，標牌懸掛在定點醫療機構臨街顯著位置。

　　第六條定點醫療機構的醫療保險管理部門或工作人員應與醫療保險經辦機構共同做好定點醫療服務工作。對城鎮居民基本醫療保險參保對象的醫療費用要單獨建帳，并按時向醫療保險經辦機構報送《城鎮居民基本醫療保險參保對象醫療費用月度統計表》(各統籌地區自行設計)等有關資料。

　　第七條定點醫療機構配備專(兼)職人員負責城鎮居民基本醫療保險相關工作。

　　第八條定點醫療機構要對醫務人員進行城鎮居民基本醫療保險知識培訓，使他們熟悉城鎮居民基本醫療保險相關政策及定點協議內容。在工作中依政策和協議要求做好醫療服務工作。同時要求他們積極向就醫人員進行宣傳。

　　第九條定點醫療機構要加強醫德醫風建設，不斷提高醫療技術水平、改善服務態度,為參保就醫人員提供優質服務，做到診療行為規范、使用藥品規范，按照因病施治的原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。

　　第十條定點醫療機構要嚴格執行國家和物價部門規定的收費項目和收費標準，將收費項目、收費標準和便民優惠措施，并將主要的收費項目及收費標準在顯著位置公示，便于參保人員的核對和監督，做到合理收費。

　　第十一條定點醫療機構要嚴格執行城鎮居民基本醫療保險的相關管理辦法和規定。在為參保人員提供醫療服務過　程中，使用目錄外藥品、自費診療項目、超標準醫療服務設施時，必須履行告知義務，征得本人或家屬同意并簽字(急診搶救除外)后方可施行。嚴禁掛床住院，空額住院及以處方所列藥品換成非準字藥、保健品或其他物品等套取基金的非法行為。

　　第十二條定點醫療機構的醫療保險管理部門要負責審核參保住院人員的證卡、用藥處方、功能檢查、住院診治等醫療行為是否符合規定。

　　第十三條定點醫療機構應統一使用符合醫療文書書寫規范的復式處方以及經勞動保障部門和衛生部門認可的門診、特殊病種門診、住院月結算表等各種單據和帳表卡冊，同時使用符合規定的發票。

　　第十四條醫療保險經辦機構要按照協議規定的時間、支付項目和結算辦法，及時足額與定點醫療機構結算醫療費用。醫療保險經辦機構不能及時足額支付定點醫療機構結算費用的，醫療機構可申請由勞動保障部門和衛生行政部門共同及時解決。

　　第十五條醫療保險經辦機構要加強對參保人員在定點醫療機構就醫費用的檢查、審核。定點醫療機構有義務為醫療保險經辦機構提供審核醫療費用所需的全部資料(涉及個人隱私及醫療糾紛的資料除外)。

　　第十六條勞動保障行政部門要會同衛生、財政、物價等部門加強對定點醫療機構服務和管理情況的監督檢查，并建立對定點醫療機構服務質量情況的考評。對違反規定的定點醫療機構，勞動保障行政部門視情，采取責令其限期改正、通報批評或取消其定點資格。

　　第十七條勞動保障行政部門對定點醫療機構的資格實行年檢制度。年檢時由定點醫療機構提供下列材料：

　　(一)年檢申請表;

　　(二)《定點醫療機構資格證》;

　　(三)開展城鎮居民基本醫療保險業務的年度工作總結;

　　(四)有關城鎮居民醫療保險的財務資料;

　　(五)勞動保障行政部門和衛生行政部門共同規定的其他資料。

　　第十八條未按規定辦理年檢手續的定點醫療機構，勞動保障行政部門在下一年度內取消其定點資格，并向社會公布。