2019年最新西藏自治區城鎮居民基本醫療保險暫行辦法（全文）

第一章總則

　　第一條為了進一步建立健全多層次的醫療保障體系，完善基本醫療保險制度，保障城鎮居民的基本醫療需求，根據國家醫療保險制度改革的原則精神，結合西藏自治區實際，制定本辦法。

　　第二條戶籍在西藏自治區行政區域內的城鎮居民適用本辦法。

　　第三條西藏自治區城鎮居民基本醫療保險制度遵循以下原則：

　　(一)籌資水平、保障標準與西藏自治區的經濟社會發展水平和社會各方面承受能力相適應;

　　(二)堅持個人自愿，醫療保險費實行家庭繳費與政府補貼相結合;

　　(三)統籌基金以收定支，收支平衡，略有節余;

　　(四)參保居民權利與義務對等;

　　(五)城鎮居民基本醫療保險制度與城鎮職工基本醫療保險制度、農牧區醫療制度、城鎮困難居民醫療救助制度統籌兼顧、協調發展。

　　第四條城鎮居民基本醫療保險以地(市)為統籌單位，實行屬地管理。

　　基本醫療保險基金按照“統一征繳、統一核算、統一撥付、統一調劑、統一結算”的辦法實行自治區級統籌。

　　第五條城鎮居民基本醫療保險實行統籌基金與家庭賬戶相結合的制度。

　　第六條自治區勞動保障行政部門負責全區城鎮居民基本醫療保險制度的政策制定、綜合協調和監督管理工作。

　　地(市)勞動保障行政部門負責本轄區內城鎮居民基本醫療保險的組織實施工作;地(市)勞動保障行政部門設立的城鎮居民基本醫療保險經辦機構，具體承辦城鎮居民基本醫療保險的申報核定、基金征繳、待遇審核、支付以及家庭賬戶管理等業務工作。

　　街道辦事處、社區(勞動保障工作站)負責城鎮居民參加城鎮居民基本醫療保險的申請登記工作。

　　第二章參保對象

　　第七條具有西藏自治區城鎮戶口的下列人員應當參加城鎮居民基本醫療保險：

　　(一)居住在縣級人民政府所在地以上城鎮(含格爾木西藏辦事處)，未納入城鎮職工基本醫療保險和農牧區醫療制度范圍內的城鎮居民;

　　(二)西藏自治區行政區域內的學齡前兒童、中小學生、全日制在校大中專學生(含西藏民族學院學生，下同)、區外全日制在校大中專學生和西藏班學生(含高中散插班學生，下同)。

　　第八條居住在縣城以下鄉鎮的城鎮居民，納入農牧區醫療制度范圍。

　　已辦理《獨生子女證》、年齡未滿14周歲的獨生子女暫不納入城鎮居民基本醫療保險，其醫療費用按國家和自治區計劃生育規定執行。年滿14周歲以后，可參加城鎮居民基本醫療保險。

　　區內退休人員和區外退休后戶籍遷入西藏自治區的人員，不納入城鎮居民基本醫療保險。

　　第九條參加城鎮居民基本醫療保險的人員，不得同時參加城鎮職工基本醫療保險或者農牧區醫療制度。

　　轉為西藏自治區城鎮戶籍的被征地農牧民，可以選擇參加農牧區醫療制度或者參加城鎮居民基本醫療保險。

　　第十條城鎮居民與用人單位建立勞動關系或者解除勞動合同后，應當及時在城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險之間，按自然年度進行轉換，兩者相互視同繳費年限。

　　第十一條本辦法施行后90日內，符合參保條件的城鎮居民應當持戶口簿、身份證及其復印件、照片等相關材料，到戶籍所在地街道辦事處、社區(勞動保障工作站)申請登記，填寫登記表，由街道辦事處、社區(勞動保障工作站)審核匯總后統一向當地城鎮居民基本醫療保險經辦機構辦理申報核定。

　　享受城鎮居民最低生活保障的人員、完全喪失勞動能力的重度殘疾人員、無收入的孤寡老人、孤兒等申請登記時，應當同時提供有效的低保證件、殘疾證件、縣級以上人民政府出具的無收入孤寡老人、孤兒證明等相關材料。

　　區內全日制大中專學生，由學校提供學籍證明和身份證或戶口簿及其復印件，統一到學校所在地城鎮居民基本醫療保險經辦機構辦理參保手續。西藏自治區城鎮戶口的區外全日制大中專學生、西藏班學生，由自治區教育部門統一辦理參保手續并負責管理。

　　第三章基金籌集和管理

　　第十二條城鎮居民基本醫療保險基金實行定額征繳籌資。繳費標準為每人每年200元，其中，個人繳費60元，自治區財政補貼80元，地(市)財政補貼40元，縣級財政補貼20元。隨著西藏自治區經濟的發展和醫療消費水平的變化，由自治區勞動保障行政部門和自治區財政部門適時調整籌資標準。

　　第十三條對下列人員的繳費予以相應補貼或者減免：

　　(一)享受城鎮居民最低生活保障的人員，完全喪失勞動能力的重度殘疾人員，無收入的孤寡老人、孤兒，每人每年個人繳費部分，由自治區財政給予補貼;

　　(二)西藏自治區城鎮戶口的學齡前兒童、中小學生、全日制在校大中專學生和西藏班學生，每人每年個人只需繳費30元;

　　(三)初次參保時女年滿60周歲、男年滿65周歲的個人不再繳費，終身享受城鎮居民基本醫療保險待遇;

　　(四)初次參保時女不滿60周歲、男不滿65周歲的，個人繳費至女60周歲、男65周歲后不再繳費，終身享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

　　第十四條城鎮居民基本醫療保險費按年度征繳，繳費時間為上年度的10月1日至12月31日，所繳基本醫療保險費不得返還。參保居民自繳費次年1月開始享受規定的基本醫療保險待遇。

　　參保人員未在規定時間足額繳費的，視同退保。如再參保，參保年限重新計算，中斷繳費期間所發生的醫療費用由本人承擔，自參保繳費之日起一年后方可享受相關的醫療保險待遇。

　　本辦法實施時，因個人原因未及時申報登記的，申請登記參保后不得通過溯及既往的方式補繳醫療保險費。

　　第十五條城鎮居民基本醫療保險費以家庭為單位繳納，區內全日制在校大中專學生以學校為單位繳納，區外全日制在校大中專學生和西藏班學生由自治區教育部門負責繳納。

　　第十六條城鎮居民基本醫療保險基金實行財政專戶管理，單獨核算，�？顚Ｓ�，任何單位和個人不得挪用。

　　城鎮居民基本醫療保險經辦機構和街道辦事處、社區(勞動保障工作站)所需工作經費列入同級財政年度預算，不得從醫療保險基金中提取管理費。

　　第十七條城鎮居民基本醫療保險所需的政府補助資金，列入各級財政年度預算。

　　因重大疫情、災情導致城鎮居民基本醫療保險基金無法正常運行的，由自治區人民政府統一安排解決。

　　第十八條城鎮居民基本醫療保險經辦機構應當建立健全城鎮居民基本醫療保險基金預決算制度、列入財務會計制度和內部審計制度。

　　勞動保障行政部門、財政部門負責對基金進行監督管理;審計部門負責對基金進行審計監督。

　　第四章統籌基金和家庭賬戶

　　第十九條城鎮居民基本醫療保險基金由參保居民繳納的基本醫療保險費和財政補助資金構成，分為統籌基金和家庭賬戶資金兩部分。城鎮居民基本醫療保險經辦機構負責將人均籌資額的40%劃入家庭賬戶資金，其余部分納入統籌基金。

　　統籌基金主要用于支付住院醫療費用;家庭賬戶資金主要用于支付門診醫療費用。兩者獨立核算，不得相互擠占。

　　第二十條全日制在校大中專學生和西藏班學生不建立家庭賬戶。

　　區內全日制在校大中專學生人均籌資額的40%，由學校統一管理;區外全日制在校大中專學生和西藏班學生人均籌資額的40%，由自治區教育部門統一管理，專項用于參保學生的門診和起付線以下的醫藥費支出。具體管理辦法由自治區勞動保障行政部門會同自治區財政部門、教育部門另行制定。

　　第二十一條家庭賬戶資金歸家庭成員所有，可以結轉和依法繼承，但不得用于醫療之外的支出。

　　第二十二條參保居民移居區外的，家庭賬戶結余資金核發給本人。參保居民在區內跨參保地區移居的，家庭賬戶結余資金按家庭人均額隨同轉移。

　　參保居民死亡的，家庭賬戶結余資金轉給合法繼承人;沒有合法繼承人的，歸入統籌基金。

　　第二十三條由城鎮居民基本醫療保險轉為城鎮職工基本醫療保險的，其家庭賬戶余額按家庭人均額轉為個人賬戶;由城鎮職工基本醫療保險轉為城鎮居民基本醫療保險的，其個人賬戶余額轉入家庭賬戶;由農牧區醫療制度轉為城鎮居民基本醫療保險的，其家庭賬戶按人均額轉為城鎮居民基本醫療保險家庭賬戶。

　　第五章醫療保險服務

　　第二十四條城鎮居民基本醫療保險實行與城鎮職工基本醫療保險相一致的定點醫療機構和定點零售藥店管理。

　　城鎮居民基本醫療保險經辦機構應當與符合規定的定點醫療機構和定點零售藥店簽訂城鎮居民基本醫療保險服務協議，明確雙方責任、權利和義務。雙方應當認真履行協議，違反協議的，承擔相應的違約責任。

　　第二十五條城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準，按照城鎮職工基本醫療保險制度的有關規定執行

　　城鎮居民基本醫療保險的待遇審核、結算辦法和辦理程序，參照城鎮職工基本醫療保險制度的有關規定執行。

　　第六章醫療保險待遇

　　第二十六條城鎮居民按規定繳納基本醫療保險費后，由參保所在地城鎮居民基本醫療保險經辦機構發放城鎮居民基本醫療保險卡，參保居民憑卡享受相應的基本醫療保險待遇。

　　第二十七條參保居民門診發生的費用，由其家庭賬戶資金支付;家庭賬戶資金不足支付時，由個人自付。

　　第二十八條參保居民在定點醫療機構住院發生的費用，數額在起付線以下的，由家庭賬戶或者個人支付;在起付線以上、最高支付限額以下的費用，由統籌基金按照以下比例進行支付：起付線以上至2000元的，65%;2000元至3000元的，70%;3000元至5000元的，75%;5000元至1萬元的，80%;1萬元以上的，85%。

　　西藏自治區城鎮居民基本醫療保險住院統籌基金起付線為：一級定點醫療機構，300元;二級定點醫療機構，500元;三級定點醫療機構，800元。

　　當年第二次住院起付線為首次住院起付線的70%;當年第三次住院起付線為首次住院起付標準的50%。

　　參保人員連續住院超過180天的，每180天為一次住院結算周期，超過180天的，按再次住院處理。

　　西藏自治區城鎮居民基本醫療保險統籌基金在一個自然年度內的最高支付限額為2萬元。超過2萬元的，統籌基金不再支付，城鎮居民可按有關規定申請城鎮困難居民醫療救助。

　　第二十九條參保居民經門診緊急治療后不需要住院的，其急診費用由個人負擔;經門診緊急治療后住院的，其符合規定的急診費用可并入住院費用;經門診緊急搶救無效死亡的，其符合規定的急診費用從統籌基金中支付65%。

　　第三十條除急診外，在參保所在地非定點醫療機構和區外醫療機構就醫發生的住院醫療費用，城鎮居民醫療保險統籌基金不予支付。

　　因急診到參保所在地非定點醫療機構住院的，須在住院5日內到參保所在地城鎮居民基本醫療保險經辦機構登記備案，經醫療保險經辦機構同意，可繼續在非定點醫療機構治療或轉入定點醫療機構治療。經批準在非定點醫療機構住院發生的急診、住院醫療費用按三級定點醫療機構支付標準結算。

　　第三十一條經參保所在地定點醫療機構治療后，對一些診斷、治療有困難的疾病，確需轉往區內上一級醫院的，應當經收治定點醫療機構提出轉診轉院理由，業務主管院長審核同意加蓋醫療機構公章后，報參保所在地醫療保險經辦機構審核批準。

　　轉診轉院醫療費用先由個人墊付，在醫療終結的一個月內，到參保所在地醫療保險經辦機構按規定予以報銷。

　　第三十二條對下列醫療費用，城鎮居民基本醫療保險統籌基金不予支付：

　　(一)未按規定及時足額繳費的;

　　(二)在國外或者港、澳、臺地區進行治療的;

　　(三)因斗毆、酗酒、吸毒等違法犯罪行為導致傷病進行醫療的;

　　(四)自殺、自殘(精神病除外)的;

　　(五)因交通事故、意外傷害、醫療事故等其他責任事故導致傷病進行醫療的;

　　(六)美容、矯形或者為治療生理缺陷進行醫療的;

　　(七)屬工傷保險或者生育保險支付范圍的。

　　第七章法律責任

　　第三十三條定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員違反醫療保險政策，開大處方、搞假病歷、濫用藥品、亂開發票、搭售商品的，城鎮居民基本醫療保險經辦機構有權按協議進行處理，責成定點醫療機構、定點零售藥店返還不當得利;勞動保障行政部門可視情節給予批評教育、暫�；�本醫療保險服務業務、吊銷定點醫療保險服務資格的處罰。

　　第三十四條參保居民采取隱瞞、欺詐等手段騙取基本醫療保險資金的，由勞動保障行政部門責令退回，暫停其一年的醫療保險待遇，并處以被騙取金額1倍以上3倍以下的罰款;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第三十五條勞動保障行政部門、城鎮居民基本醫療保險經辦機構及其工作人員濫用職權、玩忽職守，損害參保人員合法權益，或者造成城鎮居民基本醫療保險基金流失的，依法給予行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第八章附則

　　第三十六條本辦法由自治區勞動保障行政部門負責解釋。

　　第三十七條本辦法自2007年10月1日起施行。