吉林省白城醫保新政策細則

白城醫保新政策

　　文件較長，小編截取與白城市民相關信息如下：

【統一繳費標準】

一、城鎮職工基本醫療保險繳費標準。

　　1.繳費基數：參加城鎮職工基本醫療保險的用人單位，單位繳費基數為本單位職工個人繳費基數之和。職工個人繳費基數為本人上年度工資總額，工資總額按照國家統計局規定的職工工資總額統計方法計算。職工個人上年度工資低于上年度白城市在崗職工平均工資60%的，按60%確定繳費基數;高于上年度白城市在崗職工平均工資300%的，按300%確定繳費基數;無法認定工資總額的單位，以上年度白城市在崗職工平均工資乘以職工人數做為繳費基數。

　　2.繳費比例：參加城鎮職工統賬結合基本醫療保險的單位，單位繳費率為6%，職工個人繳費率為2%;參加單建統籌基本醫療保險的靈活就業人員或單位，以上年度白城市在崗職工平均工資做為基數，繳費率為4.2%，不建個人賬戶。

　　3.繳費年限：城鎮職工達到國家規定退休年齡，辦理退休手續時，城鎮職工(含靈活就業人員)基本醫療保險累計繳費年限(含視同繳費年限)為男滿30年，女滿25年(含視同繳費年限)。其中，2001年1月1日以前符合國家規定的連續工齡或工作年限視同繳費年限。自2001年1月1日以后，基本醫療保險實際繳費年限從參保繳費之日起開始計算。本辦法實施后，參保人員實際繳費年限不能少于15年。參保人員繳費年限達到上述條件并辦理了退休手續，可按規定享受退休人員基本醫療保險待遇。參保人員繳費年限沒有達到上述標準的，須按照參保人員退休上一年度繳費基數的 6%，由參保單位一次性補繳勞動關系存續期間的醫療保險費。補繳后仍沒有達到上述標準的，參保人員可按退休上一年的繳費基數的6%，一次性補繳所差年限的基本醫療保險費后，享受基本醫療保險退休人員待遇。補繳所差年限的基本醫療保險費全部劃入統籌基金，不計入個人帳戶。

　　靈活就業人員達到法定退休年齡并辦理退休手續后，繳費年限沒有達到上述標準的，按達到退休年齡時上年度白城市在崗職工平均工資的4.2%，一次性補繳差額年限的基本醫療保險費，不建個人賬戶，享受退休人員基本醫療保險待遇。

　　外地調入本統籌區域的參保人員，達到法定退休年齡的，轉入前的繳費年限與轉入后的繳費年限合并計算。

　　實行市級統籌前，參保單位退休人員總數超過在職職工總數30% 以上的，超過部分人員應由參保單位按照本單位上年末退休人員平均退休費的6% ，按月繳納的風險儲備金繼續保留。市級統籌后辦理退休的參保人員按上述繳費年限規定執行。

二、城鎮居民基本醫療保險繳費標準。

　　實行市級統籌后，全市城鎮居民基本醫療保險繳費標準統一為成年人每人每年510元，其中個人繳費190元，學生兒童每人每年360元，個人繳費40元。政府補助標準為人均不低于320元，中央、省、市、縣(市、區)各級財政具體補助標準按有關文件規定執行。各項補助不能重復享受。對可享受多項補助的人員，采取就高不就低的原則。

　　省調整居民保險繳費及補助標準時，隨省文件適時調整。

三、城鎮職工補充醫療保險繳費標準。

　　城鎮職工補充醫療保險繳費標準為每人(含退休人員)每年100 元，原則上由個人承擔。

四、城鎮居民大病醫療保險繳費標準。

　　城鎮居民大病醫療保險繳費標準為每人每年30元，從居民基金中提取(居民不單獨繳費)，建立大病保險基金，納入社會保險基金財政專戶管理，實行單獨列帳、獨立核算。

五、城鎮職工生育保險繳費標準。

　　按照《白城市城鎮職工生育保險辦法》(白政發〔2015〕5號)文件規定執行。

【統一待遇支付水平】

一、基本醫療保險待遇。

　　參加城鎮職工基本醫療保險可享受統賬結合或單建統籌的基本醫療保險待遇，還可以享受門診大病、門診慢性病醫療保險待遇。靈活就業人員享受單建統籌的基本醫療保險待遇。

　　參加城鎮居民基本醫療保險可享受住院、門診大病和社區門診統籌的基本醫療保險待遇。參保居民住院分娩發生的符合規定的生育醫療費、新生兒醫療費。治療葡萄胎、宮外孕和妊娠高血壓綜合癥發生的醫療費納入統籌基金支付范圍。

二、基本醫療保險待遇支付標準。

　　1.城鎮職工基本醫療保險待遇支付標準。

　　(1)個人賬戶劃入標準。職工計入個人賬戶的金額按職工年齡段確定，45周歲(含45周歲)以下的按本人繳費基數的2.5%計入，46周歲以上未到正常法定退休年齡的職工按本人繳費基數的2.8%計入，上述兩項均含個人繳納的2%，達到享受退休人員基本醫療保險待遇標準的退休(職)按本人上年度平均退休費的3% 計入。

　　(2)個人賬戶支付范圍。個人賬戶基金屬于參保人員個人所有，可以結轉、繼承、繳納職工補充醫療保險費，除醫療保險關系轉移、異地居住人員、參保人員死亡外個人賬戶資金不得提取。其支付范圍為：參保人員在定點零售藥店購買藥品的費用;參保人員在定點醫療機構發生的門診醫療費用和應由個人支付的住院醫療費用;符合政策規定的其他費用。

　　(3)起付標準。在一級醫療機構(含社區、鄉(鎮)衛生院)、二級醫療機構、三級醫療機構就診的參保職工，年內首次住院起付標準分別為300元、500元、800元，年內再次或多次住院起付線為200元、300元、500元。因在異地居住、轉診、急診在統籌區外住院治療的，住院起付線按三級醫療機構標準執行。

　　(4)最高支付限額。城鎮職工基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額為6萬元，今后根據基金運行情況和經濟社會發展狀況適時調整。

　　(5)支付比例。參保職工在本市行政區內定點醫院住院的合規醫療費，在職職工統籌基金支付比例為90%，退休人員統籌基金支付比例為92%。異地住院治療的合規醫療費，統籌基金支付比例為70%。

　　使用乙類藥品、診療項目和服務設施項目的，由個人先負擔10%，其余部分再按規定的報銷比例進行報銷。

　　(6)報銷時限。上年度發生的住院醫療費，報銷時間不得超過下年度6月30日前。因用人單位欠費而導致職工醫療費不能報銷的，由用人單位自行負責支付，不得從醫療保險統籌基金中支付。

　　2.城鎮居民基本醫療保險待遇支付標準。

　　(1)起付標準。在一級以下醫療機構、一級醫療機構、二級醫療機構、三級醫療機構就診的參保人員，住院起付標準分別為200元、400元、800元、1100元。

　　(2)最高支付限額。城鎮居民基本醫療保險最高支付限額是指參保人員在一個自然年度內發生的符合基本醫療保險服務范圍和標準之內的住院、門診大病、門診慢性病醫療費總額。最高支付限額以內的醫療費用由統籌基金根據本方案規定的比例，按照分段計算、累加支付的辦法報銷。參加基本醫療保險的城鎮居民，年度內享受累計最高支付限額為16萬元。

　　(3)住院基金支付比例。

　　在一級以下醫療機構住院就診的，起付標準以上到6萬元(含6萬元)的醫療費用，統籌基金支付比例為80%，6萬元以上至16萬元的醫療費用統籌基金支付比例為85%。

　　在一級醫療機構、二級醫療機構、三級醫療機構住院就診的，起付標準以上到3萬元(含3萬元)的醫療費用，統籌基金支付比例分別為70%、65%、55%;3萬元以上到6萬元(含6萬元)的醫療費用，統籌基金支付比例分別為75%、70%、60%;6萬元以上到16萬元(含16萬元)的醫療費用，統籌基金支付比例分別為80%、75%、65%;經批準轉外地治療的、突發疾病按規定及時備案的住院醫療費，報銷比例按當地相對應的同級定點醫療機構和費用分段支付比例降低10個百分點。

　　使用乙類藥品、診療項目和服務設施項目的，由個人先負擔10%，其余部分再按規定的報銷比例進行報銷。

　　參保居民住院分娩發生的符合規定的生育醫療費、新生兒醫療費支付限額參照白城市職工生育保險相應標準執行，限額以內醫療費按本方案規定相應居民住院報銷比例執行。參保居民住院治療葡萄胎、宮外孕和妊娠高血壓綜合癥發生的醫療費納入統籌基金支付范圍，支付比例與居民相應住院報銷比例相同。

　　(4)待遇等待期。參加城鎮居民基本醫療保險的人員(含在校學生和少年兒童)，須按自然年度連續繳費。每年1月1日開始至當年的6月30日止一次性繳納當年醫療保險費，待遇享受期限為當年7月1日起至下年度6月30日止。超過規定繳費期限不滿一年補繳的，自繳費之日起設置30天等待期，中斷繳費超過一年的應補繳斷保期間的欠費及政府補貼，并設置60天等待期。符合參加城鎮居民基本醫療保險條件而未參保的人員，在繳費期或待遇享受期內繳費的可繳納當年費用，并在待遇享受期間內設置90天等待期。對參加城鎮基本醫療保險、新型農村合作醫療的人員在60天內接續醫療保險關系的不設置等待期，超過60天的設置90天等待期。中斷繳費期間和等待期內所發生的醫療費，城鎮居民基本醫療保險基金不予支付。

　　(5)報銷時限。居民醫療保險的待遇享受期為每年7月1日至下一年度的6月30日止，此期間發生的住院醫療費，報銷時限不得超過下年度12月31日前。

　　3.城鎮職工補充醫療保險待遇支付標準。

　　職工補充醫療保險由市、縣(市、區)醫療保險經辦機構采取招標方式確定的商業保險公司為保險人承辦。商業保險公司應按照不低于《白城市人民政府關于印發白城市城鎮職工補充醫療保險辦法的通知》(白政發〔2015〕13號)文件規定的待遇標準執行。

　　4.城鎮居民大病醫療保險待遇支付標準。

　　(1)保障標準。城鎮居民大病保險在城鎮居民基本醫療保險報銷后，對需個人負擔的合規醫療費用給予再補償。

　　(2)補償基數。城鎮居民大病保險補償基數根據城鎮居民人均收入水平動態調整。城鎮居民大病保險補償基數為9600元(年度內多次住院的補償基數累計計算，補償基數不包括住院起付標準部分)。

　　(3)支付比例。支付比例分段遞增，補償基數以上至1萬元(含1萬元)支付50%;1萬元至5萬元(含5萬元)區間每增加1萬元，支付比例提高1%;5萬元至10萬元(含10萬元)支付65%;10萬元以上至30萬元支付80%。

　　(4)支付限額。城鎮居民大病保險年度最高報銷額度為30萬元。

　　(5)城鎮居民大病保險補償按照自然年度執行，每年1月1日至12月31日就醫的城鎮居民醫保參保人員，享受當年度大病保險補償政策。參保人員跨年度住院治療的，應在當年12月31日結清醫療費用。

　　5.城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險門診大病、門診慢性病待遇支付標準。

　　(1)保障范圍。門診大病暫定為：惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療、器官移植后抗排異治療、白內障手術、體外沖擊波碎石、動靜脈人工內瘺形成術、痔瘡手術等7種手術類治療病種。

　　門診慢性病診治病種暫定為：高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺心病、類風濕性關節炎、風濕性心臟病、冠心病、腦血管意外后遺癥、系統性紅斑狼瘡、慢性心包炎、慢性胃炎、慢性腸炎、慢性膽囊炎、肺纖維化、心內膜炎、胃潰瘍、潰瘍性結腸炎、慢性胰腺炎、慢性鼻咽炎、高脂血癥、中耳炎、帕金森氏病、強直性脊柱炎、痛風、原發性血小板減少性紫癜、慢性腹瀉、慢性鼻竇炎、甲狀腺功能亢進(減退)(藥物治療)、慢性再生障礙性貧血、子宮內膜移位、癲癇、脊椎退行性病變、銀屑病、重癥肌無力、肺氣腫、股骨頭壞死、血友病、腎病綜合癥、慢性腎炎等40種。�？贫�點醫院居民慢性病門診診治病種暫定為：精神分裂癥、肺結核、慢性肝病(病毒性肝炎、乙肝、丙肝抗病毒治療)等3種。

　　(2)支付標準。城鎮職工和城鎮居民門診大病醫療僅限于在統籌區內定點醫療機構門診治療,具體支付標準、起付標準與相應住院統籌基金支付比例相一致，門診大病一個年度內只設一次起付標準。

　　城鎮職工和城鎮居民門診慢性病支付標準和管理辦法由市人力資源和社會保障部門另行制定。