李玲:三明醫改回答了一直糾結的“誰改、改誰”的問題
自今年初政治局委員、國務院副總理劉延東到三明市考察后,全國各地已經有超過160批人員到三明考察醫改工作。而今,“三明模式”能否全國推廣都不需要再多討論了,要關注的,一旦全國推廣又將會帶來怎樣的局面。
帶著這些問題,新康界采訪了北京大學國家發展研究院教授、中國衛生部政策與管理研究專家委員李玲。李玲此前深入實地調研三明醫改。
精髓:政府主導
“三明模式”(回復“三明”可以查看三明醫改具體方案)其實亮點不少,“三保合一”、院長年薪俸制等等。但李玲卻說,“三明模式”最重要的是回答了“如何政府主導”。
新醫改到底應該由“政府主導”還是“市場主導”一直有爭議,而李玲堅定的醫療衛生的定位是公益事業,改革就應該由政府主導。
但她強調,政府主導并不是僅僅看政府投了多少錢,而是如何破除公立醫院舊的創收趨利制度,建立一個新的制度。“在公立醫療體系中,給醫生的激勵就是讓他怎樣以最少的錢給老百姓看好病”,她曾表示。
“公立醫院改革是改政府,不是改醫院。”
而三明醫改,現在看來,最核心的就是破舊的制度、建了一個新的制度;他的精髓就是真正落實了政府主導。
“我們一直沒搞清楚誰改,改誰的問題。公立醫院與院長是操作者,制度與規矩是政府定的,如果這個沒改,醫院與院長只能在舊的路上走。”李玲指出,“公立醫院改革是改政府,不是改醫院。”
良性收入結構
在許多關于三明醫改的數據中,最引人關注的,是醫院收入結構的變化。醫院的醫務性收入占比從改革前的43.11%,上升到今年1-8月的62.78%,而藥品和耗材收入占比則從5556.89%下降到37.22%。其中,藥占比更是低到了27.75%。
“這才醫院發展的正確方向。”李玲對醫院收入結構的變化很是稱贊。
“長期以來,醫療服務的價格是扭曲的,醫生的技術、服務是不值錢的,要靠檢查靠藥品靠耗材賺錢。”李玲表示。而三明醫改的一系列政策,如“零差率”、“限價采購”“重點監控”等擠掉了虛的藥價,作為補償之一,則大幅提高了醫療服務價格。
“以前三明的醫院靠賣藥收入100元,實際利潤可能是15元,但如今100元的醫務性服務,實際利潤就可能是100元。”李玲舉例,“收入的含金量大幅上升,而且反映了醫生的價值。”
與三明市縣及以上公立醫院的情況成對比的是,改革沒有涉及的基層醫療。數據顯示,三明市基層醫療機構1-8月的藥占比依然有54.56%。“三明的改革是縣以上的,沒有動基層,這個對比正好反應了改革的效果。”李玲表示。
藥價虛得厲害,壓價當然可以
三明醫改后藥占比的變化,讓制藥企業和流通企業十分緊張。李玲也直言:“三明醫改最大的紅利就是大幅減少了藥品的使用和藥品流通的費用。”
“從三明這一小步就可以看到我們醫改的重點應該在什么地方。”
特別是在藥品流通上,“兩票制”、“限價采購”為改革壓出很大的紅利。三明市是個地級市,本身沒有招標權,但他允許醫院自主采購比省級統一招標價低 10%的藥品。“三明市只是一個人口270多萬的小城市,規模并不大,壓價能力有限,但他依然能從藥品流通鏈條中壓出這么多的紅利出來。”李玲感慨,“從 三明這一小步就可以看到我們醫改的重點應該在什么地方。”
李玲很認可三明在藥品采購方面的舉措,她認為,招標就是集采,要靠量把價壓下來,但現在的省級招標沒有誰是采購主體,所以省級招標招的是個虛標,在流通過程中還有很大的空間,“這樣壓一下當然是可以的”。
她表示:“藥價虛得太厲害了,從定價到招標都是虛的。”
“三保合一”與財政部的積極作用
“三明模式”在醫保方面的改革也很受關注。三明市于6月將城鎮職工醫保、居民醫保、新農合等三類醫保經辦機構整合成“醫療保障基金管理中心”,實行三類醫;鹑薪y籌。
這實質上就是從去年初開始引發大討論的“三保合一”。對于這種做法,李玲認為,“三保”統一后,成為了醫院的單一支付方,即解決了醫院的財務問題,又加強了對醫院的管理、談判能力。這是一種“把分散的財力統一起來,發揮更大的作用”的做法。
而且,值得注意的是,三明市的“醫療保障基金管理中心”隸屬于市政府,暫由市財政局代管。對此,李玲表示:“三保統一之后由財政部門管理,這才是對的。”她認為,公立醫院改革,應該是政府兜底,醫療保障基金管理中心放在財政部門,正好是顯示了財政為醫改兜底。
另外,關于“三明模式”,今年4月國家財政部曾發布一份調研報告,對其表示肯定;6月時,在三明召開的全國醫改座談會亦由衛計委與財政部主辦。財政部已然介入醫改。
“財政部通過對三明醫改的調研,正好可以看出他們這幾年花了多少冤枉錢。”李玲指出,每年財政投入到醫保的錢,實質上都被用于買藥、檢查了,“如果不建立新的制度,即使是全民醫保,老者姓的個人支付比例還是超過50%。”根本解決不了看病貴的問題。
她認為,現在濫用藥品,過度醫療、過度用藥把財政的錢都吞噬掉了,而通過“三明模式”可以看出,“財政部在新醫改中還需要發揮更積極的作用”。
醫生有實惠,百姓才有實惠
“一切改革如果說醫生他沒有得到實惠的話,可能最后改革還是很難讓老百姓也得到實惠。”李玲曾對媒體如此表示。
而“三明模式”在對院長、醫生實行年薪制:院長年薪水平30萬元,由財政全額負擔;住院醫師年薪最高10萬元,主治醫師年薪最高15萬元,副主任醫師年薪最高20萬元,主任醫師年薪最高25萬元,每一級別內再設若干檔次,具體由醫院自行確定。
如此一來,三明市公立醫院醫生的陽光工資達到當地平均工資的3-5倍。“這在當地是很體面的收入了。”李玲表示。
當然,也有人質疑,醫生們改革前的灰色收入未必比這個低。而李玲則以三明市的鄰市漳州醫院腐敗窩案為例,“也許灰色收入會更高,但風險也更大,但是如今三明的醫生拿的是陽光、體面、安全的收入”。
對于三明醫改后“醫生收入下降,人才流失”的傳言,李玲表示,在她的調研中沒有發現人才流失,相反,改革前在不斷流失,改革之后反而是吸引人才了——她在沙縣的醫院調研時,發現連省里的醫生來縣里工作了。