農村居民大病保險運行模式探析

　　根據國家五部委和保監會《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改社會〔2015〕2605號)，參加新型農村合作醫療(以下簡稱“新農合”)的農村居民實行大病保險(和訊放心保)，在享受新農合補償政策的同時，對大病患者高額醫療費用進行再補償。農村居民大病保險(以下簡稱“大病保險”)，是新農合基本醫療保障制度的拓展和延伸，是基本醫療保險的有益補充。開展這項工作，對減輕農村居民大病醫療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題，促進政府主導與市場機制結合、提高基本醫療保障水平和質量具有重要意義。

　　，河南省選擇鄭州市和新鄉市開展大病保險試點，并計劃逐年擴大范圍，基本實現全省覆蓋。試點工作開展以來，鄭州市和新鄉市加強探索研究，梳理解決問題，破除發展瓶頸，理順運行機制，取得明顯成效。本文根據試點市大病保險開展情況，重點借鑒新鄉市成熟做法，對大病保險運行模式進行探析，以期對全面開展提供有益參考。

一、政府主導、商險運作的運行架構

　　政府主導指政府牽頭負責大病保險基本政策制定、組織協調、籌資管理，并加強監管指導。大病保險實行市級統籌，市級政府出臺本地大病保險實施辦法，制定籌資管理、保險公司盈利率、補償比例以及結算報銷等基本政策;授權衛生部門負責大病保險工作組織實施，新農合經辦機構具體落實。

　　商險運作指充分發揮市場機制作用，以政府購買商業保險的形式由保險公司承辦大病保險。一是通過政府招標選定承辦大病保險的保險公司，招標主要包括補償比例、盈利率、配備的承辦和管理力量等內容。二是市級衛生部門作為投保人，承辦大病保險的保險公司作為保險人，參加新農合農民為被保險人，由投保人負責統一向保險人投保大病保險，簽訂保險服務協議，適用保險合同條款。投保人向保險人繳納保費，并提供被保險人基本信息，保險人按照協議要求為被保險人提供理賠服務。三是利用保險公司的專業優勢，提高大病保險的運行效率和服務質量，依規及時、便捷、足額支付醫療費用。四是按照商業模式進行運作，保險公司承擔經營風險，自負盈虧。促使保險公司加強管理，控制風險，降低運營成本。

二、責任共擔、保本微利的運作規則

　　責任共擔指大病保險保障水平要與當地經濟社會發展、醫療消費水平及承受能力相適應，強化社會互助共濟的意識和作用，形成政府、個人和保險公司共同分擔大病風險的機制。

　　政府和承辦大病保險的保險公司簽訂大病保險服務協議時，合理確定保險公司的盈利率，明確保險資金結余及政策性虧損的處理辦法。以新鄉市為例，根據該市經濟發展水平等情況，綜合考慮各種因素，著眼可持續發展的要求，提出以下解決方案。一是根據大病保險的補償率和籌資規模，按照保本微利的原則，確定保險公司的盈利率(包含運營成本)，目前新鄉市確定的盈利率是4%。二是經營年度內支付大病保險費用后的結余資金，在扣減保險公司盈利后的資金結余，結轉用于下年度大病保險。下年度可以采取適當擴大大病保險報銷范圍，或提高報銷比例的方式，使參保農民受益更多。三是大病保險發生政策性虧損時，由衛生部門和保險公司在下年度籌集大病保險資金時適當提高標準進行彌補。

三、穩妥啟動、確保持續的發展思路

　　大病保險的開展，首先要穩妥起步，同時兼顧長遠、確保持續。強化當年收支平衡的原則，科學測算，合理確定保障范圍和標準比例，為后續發展留有余地和空間，規范運作，保障資金安全，實現可持續發展。新鄉市為參保農民報銷大病保險共5532件，費用合計5277萬元，使農民得到了實惠，同時實現基金略有結余，保證了大病保險穩妥啟動和健康發展。

　　第一，籌資標準。大病保險的籌資標準，需要參考當地經濟社會發展水平、患大病發生高額醫療費用情況、新農合基本醫療保險補償水平，以及大病保險保障水平等因素，通過精細測算確定。新鄉市度確定個人籌資標準為15元/人年。

　　第二，合規醫療費用范圍。合規醫療費用，指實際發生的、合理的醫療費用，不局限于基本醫療保險規定的范圍。合規費用范圍的確定需要綜合考慮大病保險籌資規模、新農合基本醫療保險補償水平和大病保險補償比例等因素。也可以從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險。

　　第三，起付線問題。根據高額費用情況，合理確定大病保險的起付線。高額醫療費用，可以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上年度農村居民年人均純收入為判定標準。新鄉市度大病保險起付線定為3萬元。

　　第四，報銷比例�！蛾P于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》提出，以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，合理確定大病保險補償標準，實際支付比例不低于50%。可以考慮按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高，同時按照大病保險保障水平要求合理確定最高報銷額度。新鄉市度的報銷比例統一確定為50%，封頂額為15萬元。

　　第五，動態調整。根據保險資金運行和當地經濟發展情況適時對大病保險籌資標準和保障水平進行調整。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病報銷比例和最高報銷額度，降低起付線，最大限度提高保障范圍，減輕個人醫療費用負擔。

四、基金籌集、強化監管的資金模式

　　大病保險的保險年度與新農合保持一致，保險資金從新農合基金中劃出，不讓參保農民個人出資。新農合基金有結余的，利用結余籌集保險資金;新農合基金結余不足或沒有結余，在新農合年度提高籌資標準時統籌解決資金來源。在此基礎上，逐步完善多渠道籌資機制，拓寬保險資金來源途徑。大病保險保費的繳納，由財政部門按照預撥與結算相結合的原則，每年分批次撥付給新農合經辦機構，再由新農合經辦機構支付給承辦大病保險的保險公司。保險公司根據醫療機構和參保人員的結算申請，從保險資金中及時劃轉和支付補償費用。

　　保險公司與相關部門密切配合，加強對醫療機構服務行為和醫療費用的管控，對保險資金實行單獨核算、專戶管理，確保資金安全，保證正常支付;財政、審計部門負責對保險資金的運營管理情況進行監督審計，切實保障參保人權益;衛生部門加強對醫療機構的監管，確保醫療服務質量，控制醫療費用不合理增長。

五、累計補償、便民高效的報銷機制

　　大病保險補償實行年度累計補償的方法，保險年度內參保農民住院累計發生的合規醫療費用，扣除新農合累計補償及各項社會救助等第三方支付金額后，個人自付費用累計超過起付線的部分按確定比例給予補償。

　　保險公司依托原有經營網絡，設置專門機構、配備專業人員經營大病保險。依照便民、快捷、優質、高效的原則，保險公司建立大病保險信息結算系統，依托新農合信息系統，與各定點醫療機構對接，進行信息交換和數據共享，完善服務流程，簡化報銷手續。

　　對于單次住院個人自付費用超過大病保險起付線的，委托定點醫療機構即時結算報銷，定點醫療機構每月末向保險公司申請結算。保險公司對申請資料進行審核，并在承諾工作日內將大病保險補償費用劃轉給定點醫療機構。對多次住院未能即時結算報銷和因意外傷害、轉診外地醫療機構未能實現即時結算報銷的，由大病患者向保險公司提供累計住院費用票據及相關申請材料進行結算報銷。保險公司收到完整的申請資料后，在承諾工作日內完成審核，并支付補償費用。大病保險補償申請所需資料有：參合證明;申請人法定身份證明;定點醫療機構出具的醫療費用發票、診斷證明、住院費用匯總明細單、病歷、醫囑等相關資料。

　　農村居民大病保險的開展，要在國家確定的原則下，在新農合基本醫療保險保障的基礎上，因地制宜，結合當地實際進行。要不斷探索創新，加強籌資結算，優化報銷支付，引導合理診療，建立持續穩健運行的長效機制，構建基本醫療保險、大病保險等多種方式相結合的農村居民多層次醫療保障體系。