武漢醫保政策制度相關問題最新解讀

　　武漢醫保政策有哪些呢?目前武漢醫保政策有發布的《關于完善我市城鎮基本醫療保險制度政策解答》，具體內容如下：

關于完善我市城鎮基本醫療保險制度政策解答

10月

　　為貫徹落實國家、省關于完善城鎮基本醫療保險制度的有關要求，結合我市實際，我局提出了完善我市城鎮基本醫療保險(含城鎮職工基本醫療保險制度和城鎮居民基本醫療保險制度，下同)制度的若干政策意見，已報經市人民政府同意。9月15日，市人民政府辦公廳印發了《市人民政府辦公廳轉發市人力資源和社會保障局關于完善我市城鎮基本醫療保險制度意見的通知》(武政辦〔2015〕134號)。該文件從鞏固提高城鎮基本醫療保險覆蓋率、提高城鎮基本醫療保險待遇水平和提高城鎮基本醫療保險管理服務能力等三個方面，提出了完善我市城鎮基本醫療保險制度的意見�，F就有關政策解答如下：

1、出臺武政辦[2015]134號文件的背景和政策依據是什么?

　　一是國家深化醫藥衛生體制改革文件中提出要加快推進基本醫療保障制度建設。為深入貫徹落實《國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發〔2015〕6號)和《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案()的通知》(國發〔2015〕12號)精神，4月，國務院辦公廳印發了《醫藥衛生體制五項重點改革度主要工作安排》(國辦函〔2015〕67號)，要求各地緊緊圍繞“�；�本、強基層、建機制”，突出惠民措施，提高服務水平。在加快推進基本醫療保險制度建設方面，主要有：做好靈活就業人員的參保工作;基本解決關閉破產企業退休人員和困難企業職工的參保問題;加快推進門診統籌;提高基本醫療保險報銷比例;大力推廣就醫“一卡通”等辦法。

　　二是省政府對完善城鎮基本醫療保險制度提出了明確要求。為貫徹落實國家和省關于深化醫藥衛生體制改革的實施方案，11月，省政府辦公廳轉發了省人力資源和社會保障廳《關于完善城鎮居民基本醫療保險制度指導意見》(鄂政辦發〔2015〕162號)和《完善城鎮職工基本醫療保險制度指導意見的通知》(鄂政辦發〔2015〕163號)。在完善城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱居民醫保)方面，省政府提出的主要工作任務包括：進一步明確基本醫療保險覆蓋范圍;逐步建立可選擇的籌資和待遇標準;逐步建立繳費年限與待遇水平掛鉤的激勵機制;完善居民醫保門診統籌制度;將生育醫療費用納入居民醫保報銷范圍;規范醫療服務管理等。在完善城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)方面，省政府提出的主要工作任務包括：完善靈活就業人員參保政策，妥善解決關閉破產等企業退休人員參保問題;提高職工醫保住院醫療費用報銷比例和統籌基金年度最高支付限額;完善醫療保險個人賬戶管理辦法，逐步提高統籌層次，加強醫療保險管理信息系統建設等。

　　三是省、市政府簽訂了醫藥衛生體制五項重點改革主要工作任務責任書。6月17日，省政府辦公廳印發了《湖北省醫藥衛生體制五項重點改革度主要工作安排》(鄂政辦函〔2015〕72號)，提出了度主要工作任務，明確了牽頭部門。為確保完成各項任務目標，7月5日召開了全省深化醫藥衛生體制改革工作會議，省政府與武漢市政府簽訂了責任書。責任書中涉及“加快推進基本醫療保障制度建設”等多項內容。責任書實施時間為4月至3月。

2、我市城鎮基本醫療保險制度建立和實施基本情況如何?

　　2001年10月，我市建立了職工醫保制度，2004年10月，將靈活就業人員納入了職工醫保參保范圍。2007年11月，我市建立了居民醫保制度，9月又將在漢大學生納入了居民醫保參保范圍。至此，我市城鎮基本醫療保險制度已經按照國家和省要求，基本建立和健全。城鎮基本醫療保險制度實施以來，我們一直致力于擴大和鞏固參保覆蓋面，提高醫療保險待遇和醫療服務管理水平，讓參保人員得到更多實惠，享受到改革開放帶來的經濟成果。截止到今年8月底，全市城鎮基本醫療保險的實際參�？側藬颠_到517.79萬人，參保覆蓋率達到了95.57%，其中職工醫保329.17萬人，居民醫保106.62萬人，大學生參加居民醫保82萬人。我市城鎮基本醫療保險基金運行平穩，達到了國家關于基金收支平衡，略有結余的要求。

3、為什么提出覆蓋率穩定在95%以上，而不再對具體參保人數提出要求?

　　我們提出覆蓋率穩定在95%以上，而不再對具體參保人數提出要求的主要理由為：一是隨著新型城鎮建設和城鄉一體化的發展，戶籍等參保限制的取消，城鄉居民可根據就業狀況、居住地、醫療保險需求和經濟條件等因素選擇參加不同的醫療保障制度的靈活性增大，城鎮基本醫療保險應參保規模和人數的不確定性增加;二是國家規定居民醫保應堅持自愿參保的原則，雖然我們可以加大宣傳力度等措施鼓勵居民參保，但因居民醫保的非強制性和參保渠道的可選擇性增多，居民醫保參保人數在一定程度上會出現浮動;三是目前武漢市城鎮戶籍登記人數中有部分省直機關和行業統籌人員，他們已參加了國家和省政府允許的其他醫療保障制度，短時間內不可能納入我市城鎮基本醫療保險參保范圍。

　　綜合考慮，我們認為今后應堅持統籌兼顧和可持續發展的原則，保證職工醫保制度和居民醫保制度的有序銜接和政策平衡，促進城鎮基本醫療保險制度與其他醫療保障制度的協調發展。根據經濟社會發展水平，合理確定籌資標準和待遇水平，增強城鎮基本醫療保險制度的吸引力，保證參保覆蓋率維持在較高水平。

4、下步解決解決困難企業退休人員參保問題的途徑有哪些?

　　主要是重申現有的政策，文件中三個層次的表述涵蓋了所有困難企業：

　　一是符合中央財政補助政策的政策性關閉破產和依法破產國有企業的退休人員，內將全部納入職工醫保范圍。

　　二是符合條件的市、區屬國有、集體困難企業的退休人員，按照《市人民政府辦公廳轉發市勞動社保局等部門關于武漢市市屬國有困難企業退休人員參加基本醫療保險暫行辦法的通知》(武政辦〔2006〕111號)和《市人民政府辦公廳轉發市國資委等部門關于武漢市市屬城鎮集體困難企業退休人員參加基本醫療保險暫行辦法的通知》(武政辦〔2008〕182號)的規定參加職工醫保。

　　三是落實省人民政府有關要求，通過現有政策途徑，多渠道籌資，妥善解決其他困難企業職工和退休人員參保問題。

　　目前我市各類人員參保都有政策渠道，特別是《市人民政府辦公廳關于切實做好城鎮基本醫療保險擴面工作的通知》(武政辦〔2015〕144號)文件下發后，任何人都可按政策參保并享受待遇。

5、政策調整后居民醫保門診報銷額度是多少?

　　一個保險年度內，參保居民在定點醫療機構發生的普通門診醫療費，300元及以下的費用，居民醫�；�金支付30%。即是將居民醫保門診統籌報銷額度提高到每人每年90元。

6、政策調整后，居民醫�；�金支付住院費用比例是多少?

　　居民醫保基金對參保居民起付標準以上、年度最高支付限額以下的住院醫療費用的支付比例調整為：在三級醫療機構住院由50%提高到60%，在二級醫療機構住院由65%提高到70%，在社區衛生服務中心、一級醫療機構和惠民醫院住院的比例不變，仍為80%”。

7、如何理解“政策范圍內住院費用報銷比例”?

　　“政策范圍內住院費用報銷比例”是指參保人員在起付標準以上、最高支付限額以下甲類藥品和診療項目的住院醫療費用應由統籌基金支付比例。也就是政策文件提出的：職工醫保統籌基金在三級、二級、一級醫療機構支付比例分別為86%、89%、92%;居民醫保統籌基金在三級、二級、一級醫療機構支付比例分別為60%、70%、80%。

8、如何理解“政策范圍內住院費用綜合報銷比例”?

　　“政策范圍內住院費用綜合報銷比例”是一個全市的綜合統計指標，具體是指“參保人員在最高支付限額以下并在醫保目錄內的住院醫療費用由統籌基金支付的比例。

9、政策調整前、后我市居民醫保年度最高支付限額是多少?

　　調整前我市居民醫保年度最高支付限額為10萬元。按照國家和省要求，居民醫保的年度最高支付限額要達到上年度居民人均可支配收入的6倍。我市上年度居民人均可支配收入為18385元，按此計算，居民醫保年度最高支付限額將調整為11萬元。

10、政策調整前、后我市職工醫保年度最高支付限額是多少?

　　調整前我市職工醫保年度最高支付限額為10萬元。按照國家和省要求，職工醫保的年度最高支付限額要達到上年度社會平均工資的6倍。我市上年度社會平均工資為32429元，按此計算，職工醫保年度最高支付限額將調整為20萬元。

11、我市職工基本醫療保險與大額醫保保險住院費用報銷比例倒掛，最高支付限額提高后，如何保證參保人員醫保待遇不降低?

　　文件提出的處理辦法是：由城鎮職工大額醫療保險基金和參保人按現行的大額醫療保險政策規定分擔10萬元到20萬元的住院醫療費用;職工醫保參保人員符合職工醫保規定的醫療費用超過20萬元的，繼續執行現行的城鎮職工大額醫療保險政策。

12、參保居民生育醫療費用如何報銷?

　　參保居民符合國家計劃生育政策規定的門診產前檢查醫療費用與普通門診醫療費用合并計算，執行居民醫保門診報銷規定。

　　參保居民符合國家計劃生育政策規定的住院分娩(順產、助娩產、剖宮產)醫療費用，由居民醫保基金最高按700元/次的標準支付。

13、國家和省關于醫保藥品目錄的政策是怎樣的?

　　人力資源和社會保障部制定國家醫保藥品目錄，省人力資源和社會保障廳可對其中的部分藥品調整并制定省醫保藥品目錄，統籌地區嚴格執行醫保藥品目錄。

　　按照國家和省要求，我市嚴格執行《關于印發<湖北省基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄(版)>的通知》(鄂人社發〔2015〕44號)。并配合做好基本藥物制度實施工作，將基本藥物納入城鎮基本醫療保險范圍，執行甲類藥品報銷政策。

14、參加我市城鎮基本醫療保險并享受低保待遇的殘疾人住院有哪些傾斜政策?如何認定其身份?

　　參加我市城鎮基本醫療保險并享受低保待遇的殘疾人住院，有兩項傾斜政策：一是不設起付標準;二是統籌基金支付其住院醫療費用的比例在現行政策基礎上提高2%。

　　享受低保待遇的殘疾人身份，由市民政局配合市殘聯負責認定，并由市殘聯按月向市人力資源和社會保障部門提供名單。

15、我市城鎮基本醫療保險“一卡通”工作如何進展?

　　目前我市已實現中心城區醫保“一卡通”，職工醫保、居民醫保已實現醫療費用即時結算。下步將按照統籌規劃、分步實施的原則，今年在有關遠城區推行“一卡通”工作，明年全市實施到位。在此基礎上，逐步統一全市城鎮基本醫療保險政策，整合城鎮基本醫療保險信息資源，規范經辦管理流程，到底之前基本實現城鎮基本醫療保險市級統籌。

16、下步我市醫療保險管理信息系統建設工作主要有哪些?

　　下步我們還考慮，依托我市金保工程，不斷完善醫療保險基礎數據庫，促進全市醫療保險信息網盡快具備自動查詢、繳費、結算、分析、監控等功能。加快12333社保信息咨詢服務臺建設，及時為廣大參保人員提供政策咨詢和信息查詢。

17、如何辦理基本醫療保險關系轉移接續?

　　具體辦理程序：省內或省外城市參保人員醫保關系轉移到我市，首先需在原參保地辦理醫保關系注銷手續，然后到我市轄區社保處辦理參保登記手續，再持原參保地醫保繳費相關憑證到我市社會保險基金結算中心辦理醫保關系和個人賬戶轉移手續。經審核合格的，對于跨省轉移人員，由我市社會保險基金結算中心向參保人員原參保地社保經辦機構發聯系函，請其將參保人員個人賬戶余額劃入我市，待劃轉成功后通知該參保人;對于省內轉移人員，按照我省現行辦法，由參保人員自己辦理個人賬戶劃轉手續。目前我市參保人員醫保關系轉移到外地，可實現參保關系轉移，但個人賬戶無法轉移。