交通事故案件中超醫保用藥費用由誰承擔？

　　道路交通事故責任糾紛案件占據著基層法院侵權責任糾紛受案的絕大部分比例。實踐中，這類案件主要有以下特點：一是當事人數量一般較多;二是爭議事項較多(主要針對事故責任劃分、不同傷殘鑒定意見的取舍、賠償標準、超醫保用藥的承擔、免責條款的效力、保險責任范圍等);三是不同法院甚至同一法院不同審判庭對爭議事項的認識及裁決差異較大;四是審理時間較長(常須經過重新鑒定);五是不同地區法院的調解結案率差異很大;六是上訴率高、改判率高。

　　首先，上位法優先�！督粡婋U條款》第十九條規定了保險公司在交強險范圍內按照“國家基本醫療保險標準”進行核定賠償金額，但其為中國保險業協會制定，經保監會批準，性質上最多屬于部門規章，效力明顯低于《民法通則》、《侵權責任法》和《機動車交通事故責任強制保險條例》，而《民法通則》、《侵權責任法》和《機動車交通事故責任強制保險條例》均未對醫療費的賠償作任何限制，即憑醫療費發票賠付。同時《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十九條第一款規定：醫療費根據醫療機構出具的醫藥費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關證據確定。賠償義務人對治療的必要性和合理性有異議的，應當承擔相應的舉證責任。即人民法院應當依據治療機構出具的相關收款憑證確定受害人的醫療費用。雖然保險公司會通過申請重新鑒定確定受害人治療費用中超醫保醫藥的實際數額，但卻沒有證據反駁該治療及用藥的必要性和合理性，應承擔相應的舉證不能的后果，即推定治療機構的治療和用藥符合受害人傷情恢復的實際需要，具有必要性和合理性。

　　其次，保險公司不履行監督義務責任自負。受害人受傷后被送入醫院接受治療，如何治療，用什么藥，是醫院和醫生根據受害人的傷情確定的，此為醫院和醫生的專業知識，非受害人和投保了所能知曉和掌控的。相反，保險公司作為專業理賠機構，明知醫院應優先使用醫保用藥，其在接到事故報案后，有義務提醒和監督醫院的用藥，對不合理的用藥應及時提出異議，并負責與醫院進行交涉，因保險公司不履行監督義務而超出醫保用藥范圍的費用，保險公司應予賠償。

　　再次，超醫保用藥不賠的免責條款無效。保險合同附帶條款約定的超醫保用藥不賠條款系典型格式條款，《合同法》第三十九條明確規定了提供格式條款的一方應當遵循公平原則確定當事人之間的權利和義務，而“超醫保醫藥不賠”的約定對受害人和投保人顯然不公�！侗ｋU法》第十七條第二款規定了保險公司應在訂立保險合同時，對保險合同中免除保險人責任的條款向投保人作出足以引起其注意的提示，并對該條款向投保人作出明確說明。同時《最高人民法院關于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋(二)》第九條規定了保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付等免除或減輕保險人責任的條款屬于保險法第十七條第二款規定的免除保險人責任的條款。第十三條規定了保公司對其履行了明確說明義務負舉證責任。因此，保險公司沒有依法履行合理提示、明確說明義務，該免責條款應認定為不產生效力。而且《交強險條款》第十九條之“國家基本醫療保險的標準”含義并不明確，并不必然應理解為保險公司主張的“超醫保用藥費用不賠償”，而保險公司不能解釋何謂“國家基本醫療保險的標準”，也未能提交國家基本醫療保險的標準，依據《合同法》第四十一條之規定，對格式條款有兩種以上解釋時，應作出不利于保險公司的解釋。

　　最后，政策和法理考量。交強險屬于典型的公益險、政策險，旨在分散社會風險，分擔投保人的賠償負擔，保證受害人能及時得到賠付。因此，保險公司不承擔超醫保用藥費用，顯然違背了交強險的宗旨和目的。同時，保險本身承保的就是風險，發生交通事故致人受傷后，會發生一定的超醫保用藥費用顯然在保險公司的可預見范圍內，保險公司在計算保險費率時也已經予以考慮。因此，由保險公司承擔相應超醫保用藥費用也符合國家政策與基本法理。

　　當然，由保險公司承擔超醫保用藥的費用只是一般原則，超醫保用藥并非必然應由保險公司承擔。如果醫療機構出具的受害人的醫療費用清單與其診斷證明、出院記錄等疾病證明材料明顯不符，具有與受害人因涉案交通事故產生傷情不符的治療或檢查，開具了明顯與其傷情不符的藥品或營養品，且為受害人暗示或授意醫療機構所為，則相應費用應由受害人自己承擔，受害人甚至涉嫌保險詐騙罪。如有證據證明相關與受害人傷情不符的治療、檢查或開具的與其傷情不符的藥品系治療機構隱瞞受害人私自所為，則相應的費用應由治療機構承擔。