黃石職工醫保報銷比例是多少及報銷條件流程說明

醫療保險報銷范圍是什么？在報銷時，很多人不太明白為什么有些藥品可報銷，有些藥品卻不給報銷，尤其奇怪自己不能報銷的藥品，為什么同樣的醫保，別人卻可以報銷。也給不同的參保人帶來或喜或憂的情緒。所以我們全面了解醫療保險的報銷范圍，醫保對每個人都是公平的，我們能不能享受到它帶給我們的福利，就要看我們是不是熟知“游戲規則”了。

1、特藥范圍

《湖北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2017年版)》中埃克替尼口服常釋劑型、吉非替尼口服常釋劑型、伊馬替尼口服常釋劑型、達沙替尼口服常釋劑型等4個乙類藥品及36個國家談判藥品納入我市特藥管理范圍(詳見閱讀原文 黃石市基本醫療保險特殊藥品目錄)。

2、保障對象

特藥的保障對象為參加我市基本醫療保險(含職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險，下同)，正常享受基本醫療保險待遇的人員中符合特藥使用限定支付范圍的患者(以下簡稱“參保患者”)

3、待遇保障

(一)住院費用支付待遇。參保患者住院發生的特藥費用，先按全省統一規定的比例自付后，剩余部分再按我市基本醫療保險住院醫療費用報銷規定執行。

(二)門診或藥店費用支付待遇。參保患者按規定在特藥定點醫療機構門診購買特藥所發生的藥品費用，先按全省統一規定的比例自付后，再按我市規定的乙類藥品住院自付比例進行自付，剩余費用按參保患者就醫的定點醫療機構住院報銷比例執行;按規定在我市特藥定點零售藥店購藥所發生的藥品費用，按我市三級醫療機構住院報銷比例執行;按規定在異地門診或藥店購藥所發生的藥品費用，按異地醫療機構住院報銷比例執行。參�；颊唛T診或定點零售藥店購藥費用報銷時，不設起付線。

(三)相關政策銜接。參�；颊呤褂锰厮幍膫�人自付費用納入職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助或城鄉居民大病保險保障范圍。門診或藥店使用的特藥報銷金額不計入門診特殊慢性病醫療費用補助限額范圍。

就醫購藥管理

1、建立定點醫療機構管理機制

在我市醫保定點醫療機構中，選擇信譽口碑好、專業技術水平高、醫療設施完備、服務管理規范且具有相關臨床專業診療資質的二級及以上醫療機構，納入我市醫保特藥定點管理范圍。

2、建立責任醫師管理機制

在我特藥定點醫療機構在本院選擇品德優良、專業技術水平高，具有高級醫療技術職稱的醫師擔任特藥責任醫師，填寫《黃石市基本醫療保險特殊藥品責任醫師申請表》，報醫療保險經辦機構備案。特藥責任醫師負責對參�；颊咛峁┒�點診療服務，包括疾病診斷、開具特藥處方、簽署轉診意見和隨診追蹤觀察等。

3、建立定點零售藥店管理機制

在我市醫保定點零售藥店中，選擇信譽良好、服務周到、管理規范、基礎設施完備的，作為特藥定點零售藥店。愿意承擔特藥服務的藥店，須填寫《黃石市基本醫療保險特殊藥品定點零售藥店申請表》(見閱讀原文下載附件3 黃石市基本醫療保險特殊藥品定點零售藥店申請表)。醫療保險經辦機構按照“總量控制、方便群眾、公正公開”的原則，組織遴選確定。

4、實行特藥待遇資格備案制

參保患者經診斷需使用特藥治療的，需選擇一家特藥定點醫療機構或特藥定點零售藥店作為本人定點購藥醫藥機構。

參�；颊呱暾垥r需提供材料為：

申請資料

身份證(社會保障卡)復印件、相關醫療文書(如基因檢測報告、病理診斷、影像報告、免疫組化報告、門診病歷、出院小結等)和近照三張，填寫《黃石市基本醫療保險特殊藥品使用申請表》(以下簡稱“《申請表》）

并經定點醫療機構責任醫師及醫保管理部門確認。參�；颊哌x定特藥定點醫藥機構后，無特殊原因不得隨意提出更改申請。

參保患者持《申請表》及特藥責任醫師開具的特藥處方，在特藥定點醫藥機構按規定享受特藥待遇。參�；颊摺渡暾埍怼返拇_認和特藥處方開具原則上為同一責任醫師。

報銷比例

在職職工醫保報銷比例：

1、到醫院的門診、急診看病后，1800元以上的醫療費用才可以報銷，報銷的比例是50%;

2、如果是70周歲以下的退休人員，1300元以上的費用可以報銷，報銷的比例是70%;

3、如果是70周歲以上的退休人員，1300元以上的費用可以報銷報銷的比例是80%。

注：無論哪一類人，門診、急診大額醫療費支付的費用的最高限額是2萬元。

如果是住院的費用，一個年度內首次使用基本醫療保險支付時，無論是在職人員還是退休人員，起付金額都是1300元。

而第二次以及以后住院的醫療費用，起付標準按50%確定，就是650元。而一個年度內基本醫療保險統籌基金(住院費用)最高支付額目前是7萬元。

住院報銷的標準與參保人員所住的醫院級別有關：

注：如住的是三級醫院。

1、從起付標準到3萬元的費用，職工支付15%，也就是報銷85%;

2、3萬元到4萬元的費用，職工支付10%，報銷90%;

3、超過4萬元到最高支付限額部分的費用，則95%都可以報銷，職工只要支付5%;

4、退休人員個人支付的比例是在職職工的60%。

農村報銷比例標準

核后可報醫藥費分段按比例(35%—70%)結算補償金額，每人每年度補償金額累計最高為2萬元。

少兒報銷比例標準

1、住院醫療保險待遇。在一個年度內發生的18萬元以下的住院醫療費，一級醫院(社區衛生服務中心)不設起付線，報銷65%;二級醫院起付線為300元，報銷60%;三級醫院起付線500元，報銷55%。

2、門診特殊病報銷待遇。門診特殊病在一個年度內起付線為300元，最高支付限額和報銷比例按照住院報銷標準執行。特殊門診病種包括：腎透析、腎移植術后抗排異、癌癥的放療化療和鎮痛治療、糖尿病、肺心病、紅斑狼瘡、偏癱、精神病、血友病、肝移植術后抗排異、癲癇、再生障礙性貧血、慢性血小板減少性紫癜。

3、門急診報銷待遇。在一個年度內，城鄉居民在一級醫院(含社區衛生服務中心)就醫發生的門急診醫療費用，起付線為800元，最高支付限額為3000元，補助30%。

報銷比例標準

大病保險實際支付比例不低于50%

在城鄉居民大病保險的保障內容方面，《意見》指出，大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保(合)人，保障范圍要與城鎮居民醫保、新農合相銜接。城鎮居民醫保、新農合應按政策規定提供基本醫療保障。在此基礎上，大病保險主要在參保(合)人患大病發生高額醫療費用的情況下，對城鎮居民醫保、新農合補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。此外，大病保險保障水平以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低于50%;按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高。