委托人:
性別:年齡:
住址:電話:
受委托人:
姓名:職務:
工作單位:電話:
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現委托上列受委托人在我與__________________________________因_________________糾紛一案中,作為我的_________________訴訟代理人。
代理人_________________的代理權限為:代理人_________________的代理權限為:
委托人:(簽名)
年月日
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