佛山市辦理生育保險業務須知

(一)生育保險就醫確認

參保職工應在妊娠16周(含)(包括需要終止妊娠的)開始，由個人或單位經辦人(以下統稱申辦人)持以下資料到參保所在地社保經辦機構辦理登記，填寫《佛山市職工生育保險選擇定點醫院申報表》，申領《佛山市職工生育保險就醫確認憑證》(以下簡稱《就醫確認憑證》)，選定市內一家定點醫療機構接受產前檢查、分娩住院等醫療服務：

1、享受待遇人員的身份證明的原件及復印件

2、結婚證和已加蓋準生意見的計劃生育服務證(或由我市計生部門提供的相關證明)的原件及復印件(備注：非本市計生部門出具的計生證明(或準生證明)需到本市現居住地或男方本市戶籍地鎮(街道)計生部門辦理計生證明的確認手續�，F居住地不在本市的，需到參保職工單位所在地鎮(街道)計生部門辦理計生證明的確認手續。)

3、定點醫療機構出具的妊娠診斷證明(需注明預產期)原件

4、1張小一寸近期彩色免冠照片

5、長期駐異地工作(超過180天)的參保職工，還需提供單位長期派駐異地工作的證明材料，可選擇異地一家定點醫療機構接受產前檢查、分娩住院等醫療服務。

注：1、《佛山市職工生育保險就醫確認申報表》可在網上下載(網址http://www.fssi.gov.cn)，并需單位蓋章。

2、異地產檢僅限長期駐異地工作(超過180天)的職工。

3、請慎重選擇定點醫院，一經選定原則上不再予以變更。確實需要變更的，變更前所發生的醫療費用生育保險基金不予支付。

4、因特殊情況在本市定點醫療機構進行產前檢查的參保職工需到異地分娩的，或長期駐異地工作的參保職工需到本市定點醫療機構分娩的，除提供上述的材料外，還需提供個人書面申請，經社保經辦機構核準后，選定分娩住院的醫療機構。

(二)就醫管理

1、參保職工憑《就醫確認憑證》到選定的市內定點醫療機構首次就醫時，定點醫療機構應在醫保系統為其辦理就醫登記，就醫登記后發生的符合生育保險規定的生育醫療費用由定點醫療機構記賬，屬于個人自付的，由定點醫療機構與參保職工直接結算。

2、參保職工因急診、搶救在非選定醫療機構分娩或流產的，需在自入院之日起5個工作日內提供醫療機構出具的急診、搶救證明，到參保所在地社保經辦機構辦理核準手續。

3、參保職工因病情需要轉入市內高一級別的定點醫療機構或技術、條件較優的同級定點醫療機構的，由原選定的定點醫療機構在醫保系統中辦理轉院申請，打印《市內轉院申請回執單》，加蓋醫療機構醫務科印章交申辦人。申辦人持《市內轉院申請回執單》到轉出醫院所在地社保經辦機構辦理核準手續。

4、參保職工因病情需要轉往市外醫療機構治療的，由申辦人提供由轉診定點醫療機構主診醫生填寫、醫務部門審核蓋章的《佛山市職工生育保險參保職工轉市外醫院備案表》一式兩份(社保經辦機構、參保職工各一份)，以及參保職工病歷等相關資料，到參保所在地社保經辦機構辦理轉診核準手續(急、危重病人可先行轉院，申辦人在自入院之日起5個工作日內補辦轉院核準手續)。

5、參保職工因工作、生活等情況需要中途變更醫療機構，如在原選定醫療機構已發生記賬費用的，需自費結清費用后，持《就醫確認憑證》及有關費用結算單據到原辦理就醫確認手續的社保經辦機構辦理變更手續;如在原選定醫療機構未發生記賬費用的，需提供書面申請并持《就醫確認憑證》到原辦理就醫確認手續的社保經辦機構辦理變更手續。

6、參保職工選定市內定點醫療機構產前檢查及分娩的或選定異地醫療機構產前檢查及分娩的，其妊娠合并癥、并發癥住院的醫療機構必須與選定分娩的醫療機構一致;選定市內醫療機構產前檢查、異地醫療機構分娩的或者選定異地醫療機構產前檢查、市內醫療機構分娩的，其妊娠合并癥、并發癥住院的醫療機構必須與選定的產前檢查醫療機構一致。

(三)零星報銷

1、下列情況發生的生育醫療費用可到參保所在地社保經辦機構申請辦理零星報銷:

(1)已辦理異地生育就醫核準手續的長期駐異地工作的參保職工，在選定的異地醫療機構產前檢查和(或)分娩住院等發生的生育醫療費用。

(2)已領取《就醫確認憑證》的參保職工，在非選定醫療機構急診、搶救分娩或流產發生的住院或門診的生育醫療費用。

(3)經社保經辦機構核準的參保職工在市外醫療機構住院的生育醫療費用。

2、零星報銷需提供以下資料：

(1)享受待遇人員的身份證明原件及復印件。

(2)醫療機構出具的加蓋醫療機構財務印章的以下資料：財稅部門印制的醫療費用專用收據或發票原件、與收據(發票)金額相符的醫療費用明細清單原件、疾病診斷證明原件、門診病歷或出院小結原件及復印件。

(3)計劃生育服務證或由我市計生部門提供的相關證明的原件及復印件。(備注：非本市計生部門出具的計生證明(或準生證明)需到本市現居住地或男方本市戶籍地鎮(街道)計生部門辦理計生證明的確認手續。現居住地不在本市的，需到參保職工單位所在地鎮(街道)計生部門辦理計生證明的確認手續。)

(4)已領取《就醫確認憑證》的參保職工還需提供《就醫確認憑證》原件。

(5)享受待遇人員的中國農業銀行活期存折或借記卡原件及復印件。

(6)在非選定醫療機構急診、搶救分娩或流產的參保職工還需提供經社保經辦機構核準的急診、搶救證明。

(7)嬰兒出生證原件及復印件。

(8)社保經辦機構要求提供的其他資料。

參保職工需在分娩或流產后12個月內，提供上述資料到參保所在地社保經辦機構申請辦理零星報銷。因特殊情況未能在12個月內辦理報銷手續的，須書面提出申請，經參保所在地社保經辦機構核準后予以核報。

3、零星報銷待遇標準：

參保職工符合申領自然流產、產前檢查、分娩等醫療費用零星報銷條件的結算，其發生符合生育保險規定的費用，低于市內同級別定點醫療機構結算標準的，按實際的符合生育保險規定的費用報銷(結算標準詳見下表);高于市內同級別定點醫療機構結算標準的，按結算標準報銷。

(四)參保職工未就業配偶

1、參保職工未就業配偶同時符合下列條件的，按規定享受本市居民基本醫療保險生育醫療費用補貼，其費用由生育保險基金支付。

(1)未享受城鄉居民基本醫療保險或新型農村合作醫療的生育待遇;

(2)已辦理失業登記或取得縣(區)以上政府部門規定的其它未就業證明。

2、參保職工的配偶符合下列條件之一的認定為未就業：

(1)城鎮失業人員，持《就業失業登記證》并加蓋失業登記專用章。

(2)有民政部門核發的《殘疾證》，并提供縣級以上相關部門出具的完全喪失勞動能力的證明。

(3)其他未就業人員，需提供戶籍證明(戶口簿)和村(居)委會出具的未就業證明。

3、符合申領生育保險醫療費用補貼的參保職工未就業配偶，在出院后12個月內提供如下資料，到參保職工參保所在地社保經辦機構申領：

(1)上述零星報銷中要求提供的資料

(2)參保職工的身份證原件及復印件

(3)結婚證原件及復印件

(4)配偶的未就業證明

注：參保職工未就業配偶如果有參加居民醫保或新農保等其他保險的應按規定到參保所在地社保經辦機構辦理。

(五)生育津貼

參保職工分娩、流產、實施計劃生育手術后12個月內，由參保職工所在單位到參保所在地社保經辦機構申領生育津貼，并提供以下資料：

1、享受待遇人員的身份證明原件及復印件。

2、《佛山市職工生育津貼申報表》并需要單位蓋章。

3、計劃生育服務證原件和復印件或由我市計生部門提供的相關證明的原件及復印件。(備注：非本市計生部門出具的計生證明(或準生證明)需到本市現居住地或男方本市戶籍地鎮(街道)計生部門辦理計生證明的確認手續�，F居住地不在本市的，需到參保職工單位所在地鎮(街道)計生部門辦理計生證明的確認手續。)

4、參保單位的銀行賬戶原件及復印件。

5、參保單位已按規定向參保職工發放全額生育假期工資的憑證。

6、根據下列不同情況，同時提供以下相關資料：

(1)順產、難產分娩的

①嬰兒出生證(原件及復印件)

②醫療機構診斷證明書(原件及復印件)

(2)產婦或嬰兒死亡的

①死亡證明書(原件及復印件)

②醫療機構診斷證明書(原件及復印件)

(3)流產的

醫療機構診斷證明書(原件及復印件)

(4)實施計劃生育手術

醫療機構診斷證明(須明確手術名稱)原件及復印件

注：用人單位應在被吊銷營業執照、責令關閉、撤銷或者提前解散等情況實施前，到參保所在地社保經辦機構辦理報備手續。已辦理報備手續用人單位參保職工提供上述申領生育津貼要求的資料(第4項除外)以及參保職工的中國農業銀行活期存折或借記卡原件及復印件，到參保所在地社保經辦機構申領生育津貼。

其他事項:

1、生育假期內工作日計算方法為：生育或計劃生育假期天數除以7，商數乘以5再加余數為工作日天數。

2、本須知中提及的年度為社保年度(即當年7月1日至次年6月30日)。

3、以分娩日期核定生育保險待遇。

4、從2013年1月1日起，享受失業保險待遇期間的失業人員、我市靈活就業人員及辦理傷殘退休手續的工傷職工不參加生育保險，已參加我市城鎮職工基本醫療保險的，女性參保人符合國家計劃生育政策的妊娠分娩，由城鎮職工基本醫療保險基金一次性支付生育醫療補貼(含產前檢查及分娩住院)，陰式分娩3000元，剖宮產及雙胎以上妊娠分娩5000元。

5、參保職工妊娠16周以下就醫發生的費用，以及因急診、搶救診治妊娠合并癥、并發癥在非選定醫療機構就醫發生的費用，按城鎮職工基本醫療保險有關規定支付。參保職工妊娠16周(含)以上至辦理就醫確認手續前就醫發生的費用，生育保險基金和城鎮職工基本醫療保險基金均不予支付。(△為避免您的損失，請您在妊娠16周開始及時到參保所在地社保經辦機構辦理就醫確認手續)

注：1.以上生育保險待遇如遇政策調整以最新文件為準。

2.以上生育保險待遇僅適用于正常宮內妊娠。病理性妊娠(如宮外孕、葡萄胎等)的醫療費用參照職工基本醫療保險政策執行。

說明：屬市直機關單位的參保職工，辦理生育保險業務和咨詢請到市社保局醫療保險科;屬企業或各區機關事業單位的，辦理生育保險業務和咨詢請到各區社保局醫療保險科(股)。