生育保險待遇審核、復核經辦流程介紹

一、生育保險待遇審核

(一)定點醫療機構醫療費用審核

1.申報登記

(1)申報登記崗受理定點醫療機構報送的醫療費用申報資料，確認申報資料的真實、準確和有效性。填寫《醫療費用申報交接單》一式兩份，經申報、接收雙方簽字后，一份留存，另一份交定點醫療機構。

(2)依據定點醫療機構提交的申報資料，查對信息系統上傳的數據信息，在規定的時間內完成初審。

定點醫療機構在申報時需提供《烏魯木齊市生育保險醫療費用申報匯總單》、《烏魯木齊市生育保險產前產后檢查費用申報匯總單》、《烏魯木齊市生育保險門診醫療費用申報匯總單》《烏魯木齊市生育保險住院醫療費用申報匯總單》、《烏魯木齊市生育保險并發癥住院費用申報單》。

申報資料包括：

①生育住院：出生醫學證明復印件、出院證明書或診斷證明書原件、住院費用結算統一票據、生育出院結算單(加蓋醫院專用章)。

②生育門診：醫院門診統一票據原件、醫院門診統一票據對應明細、生育門診結算單(加蓋醫院專用章)。

③生育并發癥：出院證明書或診斷證明書原件、住院費用結算統一票據原件、住院費用清單、住院病歷。

(3)對申報資料進行分類登記，將申報材料交待遇審核崗審核。

2.費用審核

(1)生育審核崗依據定點醫療機構申報的資料，認真核對社保系統內醫療機構住院及門診上傳信息;嚴格按照《自治區基本醫療保險藥品目錄、診療目錄、服務設施目錄》范圍及標準審核參保人員就醫的醫療費用、住院天數、費用明細等數據信息。審核無異議的，建立對應的醫療費用支付審核帳;對審核存在疑義的，提交科室討論或書面告知稽查審計科協助實地核查。

(2)經審核準予支付的費用，打印《醫療費用審核單》一式兩份，由審核人簽字并加蓋“生育保險待遇審核章”，同時將《醫療費用審核單》及申報資料一并提交工傷、生育保險待遇復核科復核。審核未通過的及時與定點醫療機構溝通了解情況，對確屬違規的費用，填寫《醫療費用拒付通知書》，按拒付處理。

(3)按申報單位建立相應醫療費用審核臺帳，同時做好記錄。審核中要求每筆醫療費用的申報匯總金額、拒付金額、結算支付金額等數據要逐一對應。

(二)個人現金醫療費用審核

對參保單位、托管單位或個人申報的住院、門診等醫療費用，通過審查資料和查詢系統內相關信息，符合初審條件的予以申報受理。對不符合現金申報條件的，應拒絕受理并告知政策規定。對不完全符合報銷政策，醫療費用異常等有疑問的費用，申報后提交生育專家會議確定。符合規定的醫療費用，按報銷規定及經辦流程予以支付結算。

1.申報登記。申報登記崗對管理單位或申報人提交的就診發票及對應清單、住院發票、費用清單、出院診斷證明，參保繳費、醫療備案等信息進行審查，手續齊全且符合規定的，由工傷、生育保險待遇審核科及時辦理。

2.費用審核。生育審核崗對申報材料進行審核，對符合“生育目錄”范圍的醫療費用，建立審核帳，對有疑問的醫療費用，提交科室討論或書面提交生育專家醫療費用會審會議確定。打印《醫療費用審核單》一式兩份，由審核人簽字并加蓋待遇審核章，交申報登記崗登記并將《醫療費用審核單》及申報材料一并提交工傷、生育保險待遇復核科。審核未通過的，填寫《醫療費用拒付通知書》，將申報材料退回管理單位、社區或個人，并說明理由，給予拒付處理。

二、生育保險待遇復核

(一)生育待遇復核受理

工傷、生育保險待遇復核科對審核部門提交的生育費用證明材料進行復核，發現審核有誤的費用，應將有關憑證資料退回待遇審核部門重新審核，復核內容如下：

1.參保人員申報資料是否齊全;申報是否超過期限;申報資料的個人信息與社保信息系統的個人信息是否一致。

2.查看申報的生育醫療費用與已支付的記錄是否重疊;就醫的醫療機構是否生育定點醫療機構;報銷的生育醫療費用人員是否符合政策規定范圍;特殊情況報銷生育費用有無審批依據。

3.核查《生育醫療待遇審核單》，《生育保險住院醫療費用匯總表》審核人員是否簽字蓋章。

(二)生育醫療費用復核

1.待遇復核崗依據《生育醫療費用申報交接單》、《生育保險住院醫療費用匯總表》、《生育待遇醫療審核單》及申報材料進行復核，檢查生育人員基本信息、發票和診斷證明注明的生育和計劃生育手術類別的真實性，確認憑證材料無誤。

2.待遇復核崗復核人員在《生育待遇醫療審核單》、《生育保險住院醫療費用匯總表》上簽字，建立支付計劃，打印《生育待遇醫療支付計劃單》一式兩份，由復核人、科長簽字并加蓋生育保險待遇復核專用章。將支付計劃單及一份待遇審核單交生育定點醫療機構辦理結算手續。

3.工傷、生育保險待遇復核科在20個工作日內完成復核，生育定點醫療機構每月的20日至30日，憑《生育醫療費用申報交接單》到工傷、生育保險待遇復核科領取《生育待遇醫療支付計劃單》辦理財務結算業務。

(三)生育津貼待遇復核

1.按照《烏魯木齊市城鎮職工生育保險待遇及費用結算有關問題的通知》(烏勞[2009]119號)的要求，每月1號到10號協助生育保險處、審核科、稽查科到街道辦事處、社保分局、生育定點醫療機構對申報材料的完整性，個人生育保險待遇電子發放信息的準確性，發票和診斷證明上注明的生育和計劃生育手術類別的真實性進行抽查核實。

2.根據工傷、生育保險待遇審核科提交的《生育待遇津貼批量審核單》進行交接和批量復核工作，待遇復核人員依據《生育待遇津貼批量審核單》檢查生育人員基本信息、單位繳費、單位上一年度基數等信息確認無誤后，復核人員在《生育待遇津貼批量復核單》上簽字，建立支付計劃，打印《生育待遇津貼批量支付計劃單》一式兩份，由復核人、科長簽字并加蓋生育保險待遇復核專用章。

3.將《生育待遇津貼批量支付計劃單》提交基金管理科做批量發放，將支付計劃單及一份待遇審核單交單位或個人留存。

(四)資料憑證交接及內審檔案管理

1.復核登記崗將《生育待遇支付計劃單》、《生育待遇津貼批量復核單》、《生育待遇醫療審核單》及有關申報材料進行登記后，與科室檔案管理員交接。

2.檔案管理崗對檔案材料進行內審，內審無疑義的整理裝訂后，按時移交檔案管理科。

3.每月待遇復核崗與待遇審核崗核對生育待遇享受人數及發放金額，并與基金管理科對帳，建立《生育保險待遇支付臺帳》，做好當月《生育保險金支付平衡表》。

(五)支付結算基金管理科支付結算(發放)崗依據工傷、生育待遇復核科提交的《支付計劃批量匯總單》或《生育待遇支付計劃單》，《生育待遇醫療支付計劃單》，做生育保險待遇的支付結算及發放。打印《交接單》或《交接匯總表》一式兩份，由經辦人、科長簽字，報分管領導簽字后，方可將生育待遇提交做支付結算和發放處理。