【導語】:佛山職工醫保待遇支付標準是怎么樣的?應該如何計算?小編為你提供佛山職工醫保待遇支付標準。希望能幫到你。
1、住院(含門診特殊項目)醫療費用。
醫保統籌基金支付額=[住院費用總額-不納入醫保范圍費用(包括自費藥和乙類藥自付部分、高新儀器檢查治療自負部分、床位超標部分、其他不納入范圍的費用等)-起付標準(詳見表1)]×報銷比例(詳見表2 )。余額由個人支付。每個參保人每個社保年度累計醫保統籌基金最高支付限額不超過10萬元,超過部分的金額由補充醫療保險(商業保險公司)負責賠付。
表 1:統籌基金起付標準(元)
統籌基金 起付標準 | 醫院等級 | 起付標準(元) | |
在職 | 一級 | 400 | |
二級 | 600 | ||
三級 | 1200 | ||
退休 | 一級 | 300 | |
二級 | 500 | ||
三級 | 1000 |
表2:報銷比例(%)
醫院級別 | 在職 | 退 休 | 備 注 |
一級 | 98 | 100 | 因惡性腫瘤、心腦疾病手術治療以及 肝、腎和骨髓移植在三級醫院住院的 參保人,報銷比例為90%。 |
二級 | 90 | 93 | |
三級 | 85 | 85 |
注:1)經市定點醫院轉診并經社保局核準到市外指定醫院住院的,按市內同級定點醫院的支付比例支付;
2)因病情需要,經社保局核準直接到市外指定醫院住院的,按市內同級定點醫院支付比例的90%支付;
3)經社保局核準到市外非指定醫院住院的,按市內同級定點醫院支付比例的 60% 支付;
4)未經社保局核準自行到非定點醫院住院的,不予支付。
2、補充醫療保險
補充醫療保險支付額=(住院費用總額-不納入醫保范圍費用-醫保基金最高支付限額-納入醫保范圍個人支付額)×90%。
每人每個社保年度補充醫療保險累計賠付的最高限額不超過20萬元。
★ 職工醫保補充保險待遇申請
參保人發生超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額的醫療費用,按下列辦法辦理:
1、在市內聯網定點醫院住院的,與基本醫療保險待遇一并結算。
2、在市區內未聯網醫院和經批準到市外醫院住院的,帶備下列資料到我局任一社保分局辦理:
① 參保人身份證,代辦的需提供代辦人的身份證;
② 住院費用收據原件;
③ 出院小結、出院證明或診斷證明(死亡的,提供死亡證明書)原件及復印件;
④ 住院費用明細清單;
⑤參保人佛山市內開戶的建行或農行活期存折首頁復印件(死亡的,由第一順序繼承人出具授權委托書指定委托一人辦理,并提供被委托人建行活期存折復印件)。
⑥經社保局同意轉外地住院的相關證明材料復印件。