2019年職工醫療保險

2013年最全面醫保改革信息資訊，醫保新法規，醫保新政策制度，職工醫療保險政策規定，個人醫保政策。

今年9月1日起，南寧市武鳴縣等7個試點縣向“以藥補醫”開刀，縣級公立醫院取消藥品加成，通過調整醫療服務價格和政府補助相結合的渠道“還醫之本”。近期，自治區物價局、衛生廳、人力資源與社會保障廳對試點醫院醫療服務價格調整做出規定，上調30項醫療服務價格，降低17項大型設備檢查價格，同時加大醫保支付力度，不增加參保人員個人醫藥費負擔。

體現醫務人員服務價值

按照從前的規定，醫院的藥品可以在進貨價的基礎上，加價15%銷售給患者。武鳴、鹿寨、興安、永福、上思、容縣、田東等第一批7個縣級公立醫院改革試點，先行試水破除“以藥補醫”。取消藥品加成后，所有藥品(中藥飲片除外)按進貨價銷售。

“以藥補醫”的弊端在于藥價高，醫生的醫術不值錢。破除之法就是“還醫之本”：醫務人員不靠賣藥，而是靠醫術賺錢。為此，廣西的醫改相關方案提出，改革補償渠道，將試點縣級醫院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道，改為調整衛生技術服務價格和政府補助兩個渠道。醫院由此減少的合理藥品加成收入，20%由政府補償，80%通過調整醫療技術服務價格來解決。調整后，價格提高的部分按基本醫療保險政策規定予以支付，總體上不增加參保人員個人醫藥費用負擔。

此次收費調整，提價部分為體現醫務人員服務水平的門急診診查費、住院診查費等，并降低部分大型設備檢查價格。在價格調整的同時，加大醫保資金的支付力度。

30項醫療服務提高價格

提高的醫療服務項目價格包括以下30個項目：

10項診查費項目價格：1.門診診查費：醫師、主治醫師、副主任醫師及以上、專家分別由1元、2元、3元、8元/人次提高到3元、5元、10元、30元/人次;2.急診診查費：醫師、主治醫師、副主任醫師及以上分別由2元、3元、4元/人次提高到5元、10元、15元/人次;3.門急診留觀診查費：12小時及以內、12小時以上分別由4元、8元/日提高到15元、30元/日;4.住院診查費由3元/人次提高到15元/日。

20項護理費項目價格，如重癥監護、特級護理、特殊疾病護理等，分別提高90%。

收費降低的項目包括17項大型設備檢查項目，如磁共振平掃、腦功能成像、X線計算機體層(CT)平掃等，價格分別降低5%。

調價部分納入醫保支付范圍

此次醫療服務價格調整，患者最關心的是自己的醫藥費用會不會增加。記者從醫改相關部門了解到，經過衛生、物價等部門的詳細測算，此次調價不增加參保人員個人醫藥費用負擔。以門診診查費(主治醫師)為例，價格從2元/人次增加到5元/人次，調價后，患者個人支付金額不變，多出的3元由醫保報銷。加上取消的藥品加成費用和部分大型設備檢查項目的降價，患者醫療費用總體是降低的。

按照要求，取消藥品加成后，同步實行醫療服務價格調整與醫保支付政策調整。調整后的醫療服務項目按規定納入醫保政策支付范圍，價格提高的部分按基本醫療保險政策規定予以支付。

據介紹，第一批試點縣級公立醫院將先按照上述醫藥價格調整和醫保支付政策執行，如有困難需要進行部分調整的，再由試點縣價格主管部門會同衛生、人力資源和社會保障部門提出，經所在市審核后，報自治區價格、衛生、人力資源和社會保障部門審批同意后執行。

海峽都市報10月18日A20版刊登了《新農合大病保障新增6類疾病》，下月起，終末期腎病、婦女乳腺癌和宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結核、艾滋病機會性感染6類疾病，也納入參合農村居民重大疾病保障范圍。大病醫保按病種定額救助，新農合補償70%，個人支付30%，屬農村醫療救助對象，醫療救助緊急再付20%。大病如何認定，如何申請?昨日，省衛生廳相關負責人做了詳解。

大病醫保須滿足四條件

省衛生廳相關負責人解釋說，新農合重大疾病患者應同時滿足4個條件，才可列入大病保障范圍。一是當年參加新農合并繳納參合費用;二是在定點醫療機構就診治療;三是疾病診斷須符合大病保障病種范圍;四是按診療規范或臨床路徑就診所發生的住院醫藥費用。

患者如果不在定點醫院就診，或在定點醫院就診，但未按照本方案規定的臨床路徑或診療常規診療所產生醫療費用，不列入大病保障補償范圍，按參合地原規定的補償方案進行補償。重大疾病有其他項目予以減免相關費用的，應由其他項目資金先行減免后，剩余醫藥費用再按照本方案規定執行。

納入新農合大病醫保，新農合基金的實際補償比將達70%，個人自付定額標準的30%。屬于農村醫療救助對象，新農合基金支付定額標準的70%，醫療救助基金支付定額標準的20%，個人自付定額標準的10%。

2012年11月1日起執行，2012年11月1日前(不含11月1日)入院的重大疾病患者按照參合地2012年新農合統籌補償方案執行。

大病確認四步驟

第一，疑似重大疾病患者(或直系親屬及其監護人)須持社�？�(如持合作醫療證，還應帶身份證或戶口簿)到縣新農合重大疾病定點醫療機構就診，確診后可入院治療。如果縣內沒有重大疾病定點救治醫療機構，患者可直接在本縣(市、區)新農合經辦機構指定的縣外定點醫院就診。

第二，對于符合救治條件的重大疾病患者，定點醫院將在就診申請單(或轉診申請單)上簽署意見，按照醫院規定及時收治入院。

第三，患者(或直系親屬及其監護人)在確診后3至4日內，要攜帶定點醫院的就診申請單(或轉診申請單)、社�？�(如持合作醫療證，還應帶身份證或戶口簿)、代辦人身份證(或戶口簿)等相關材料，到參合地縣級新農合經辦機構辦理審核手續，其中民政醫療救助對象應向參合地縣(市、區)民政部門提出申請。

第四，患者取得參合地新農合管理中心及縣(市、區)民政部門審批同意后，定點醫療機構應與患者簽訂單病種定額、按床日付費治療協議(艾滋病機會性感染的除外)，承諾按臨床路徑或診療常規診療。

□相關新聞

年底前新農合市內跨縣即時結報

東南網-海峽都市報10月24日訊(記者 章微) 昨日，記者從省衛生廳獲悉，2012年年底前，全省設區市范圍內跨縣市新農合即時結報，方便參合農民住院報銷。比如，福州閩侯的參合農民可在福州羅源新農合定點醫院就診，享受即時結算報銷的服務。

據悉，我省之前已在南平、莆田兩地試點該項工作，取得成效。今年年底前，將增加在福州、漳州、泉州、三明、龍巖、寧德等地實施“設區市范圍內的跨縣即時結報”。

國家發展和改革委員會、衛生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監督管理委員會《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》8月30日正式公布。為什么要開展城鄉居民大病保險工作?大病保險如何解決“因病致貧、因病返貧”問題?為什么由商業保險機構承辦?如何確保取得實效?記者就此采訪了國家發展改革委副主任、國務院醫改辦公室主任孫志剛。

一、為什么此時出臺關于城鄉居民大病保險的文件?

近年來，隨著新醫改的持續推進，全民醫保體系初步建立。截至2011年底，城鄉居民參加三項基本醫保人數超過13億人，覆蓋率達到了95%以上。其中，城鎮居民醫保、新農合參保(合)人數達到10.32億人，政策范圍內報銷比例達到70%左右。人民群眾“病有所醫”有了基本保障，老百姓敢去看病了。

但我們也看到，目前我國城鎮居民醫保、新農合的保障水平還比較低，制度還不夠健全，比較突出的問題是，人民群眾患大病發生高額醫療費用后個人負擔仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現象。大病醫療保障是全民醫保體系建設當中的一塊短板。與此同時，基本醫�；�金存有不少結余，累計結余規模較大。有必要設計專門針對大病的保險制度，解決群眾的實際困難，使城鄉居民人人享有大病保障。對此，黨中央、國務院高度重視，“十二五”醫改規劃專門作了明確要求。根據這些要求，國務院醫改辦會同相關部門經過充分調研和測算，認為開展城鄉居民大病保險非常必要、時機成熟，而且具有可操作性。

城鄉居民大病保險，是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可以進一步放大保障效用，是基本醫療保障功能的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充。開展城鄉居民大病保險，意義重大、影響深遠，有利于切實減輕人民群眾大病醫療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題;有利于健全多層次醫療保障體系，推進全民醫保制度建設;有利于促進政府主導與市場機制作用相結合，提高基本醫療保障的水平和質量;有利于進一步體現互助共濟，促進社會公平正義。

二、城鄉居民大病保險要解決什么問題?

開展大病保險，對城鄉居民因患大病發生的高額醫療費用給予報銷，目的是要解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經濟困境。

大病保險的保障對象是城鎮居民醫保、新農合的參保人，所需要的資金從城鎮居民醫�；�金、新農合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔。

在設計大病保險的保障范圍和目標時，我們參考了世界衛生組織關于“家庭災難性醫療支出”的定義�？偟南敕ㄊ牵�在平均水平上，使個人不得不支出的醫療費用低于家庭災難性醫療支出的標準。

經測算，各地城鎮居民年人均可支配收入或農民年人均純收入，可作為當地家庭災難性醫療支出的標準。當參�；颊邆�人負擔的醫療費用超過這個標準時，很可能使家庭在經濟上陷入困境。大病保險對這小部分人群個人負擔的合規醫療費用在基本醫保已經報銷的基礎上再次給予報銷，要求實際報銷比例不低于50%。這里的合規醫療費用不局限于基本醫保政策范圍內，但為避免浪費和過度負擔，不是基本治療所必須的項目不列入報銷范圍。

當然，由于每個人家庭能夠負擔的醫療費用有所差異，開展大病保險，并不能完全確保每一位大病患者都不發生災難性支出。極少數低收入或發生巨額醫療費用的人，還有可能面臨困境。要切實解決這些極少數人的個性化困難，需要通過救助的辦法加以解決，在醫院、醫保和醫療救助機構之間形成信息順暢、快速應對的工作機制，爭取做到發生一例、救助一例、解決一例。我們正在會同有關部門研究這方面的政策措施。

三、為什么由商業保險機構承辦?

以往，基本醫保經辦通常有兩種形式，主要是事業單位直接經辦，也有些地方委托一些專業機構提供部分環節的服務，如審核單據、稽查服務行為等。為進一步轉變政府職能，創新公共服務管理，提升服務效率，新一輪醫改明確提出要探索“委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務”。近幾年，不少地方(例如廣東湛江、江蘇太倉、河南洛陽等地)積極探索了政府主導與市場機制相結合的創新形式，拿出部分資金，由政府制定基本政策，進行大病保險，商業保險機構以保險合同方式承辦，自負盈虧。實踐證明，不僅這些地方的群眾享受到更高水平的大病報銷待遇，醫療保險的服務質量和水平有所提高，由于對醫療機構和醫療服務的管控更為嚴格，醫療服務行為也更趨合理，總體看放大了基本醫保的保障效用。

在總結地方經驗和反復研究論證的基礎上，城鄉居民大病保險采取了政府主導、商業保險機構承辦的方式。相比而言，商業保險機構以保險合同形式承辦大病保險，主要具有幾個優勢：第一，能夠充分發揮商業保險機構的專業特點，加大對醫療機構和醫療費用的制約。第二，可以借助商業保險機構在全國范圍內統籌核算的經營特點，間接提高大病保險的統籌層次，增強抗風險能力，提高服務水平，放大保障效應。第三，利用商業保險機構專業化管理優勢和市場化運行機制，有利于促進提高基本醫保的經辦效率。此外，這也有助于促進健康保險業發展，推動構建多層次醫療保障體系。

大病保險的這種承辦方式，是在基本理論指導下，結合中國當前國情，對公共服務管理和運行模式所作的大膽探索與創新，國際上先例并不多。采用這種方式的基本想法是，在以保公平為基礎和目標的前提下，更好地發揮市場競爭在提升效率和優化資源配置方面的作用。

四、對商業保險機構承辦大病保險有哪些明確要求?

為保障大病保險工作順利開展，確保商業保險機構為參保群眾提供優質的大病保險保障，《指導意見》指出，開展城鄉居民大病保險堅持政府主導，政府負責基本政策制定、組織協調、籌資管理以及監管指導。商業保險機構按照政府的要求，為參保群眾提供大病保險保障。

對商業保險機構的要求具體包括三個方面：一是制定了商業保險機構的基本準入條件。要求承辦大病保險的商業保險機構必須在中國境內經營健康保險專項業務5年以上;具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力;配備醫學等專業背景的專職服務人員;能夠實現大病保險業務單獨核算等等。二是規范大病保險招標投標與合同管理。要求遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率，建立起以保障水平和參保人滿意度的考核辦法。三是要求商業保險機構不斷提升大病保險管理服務的能力和水平。提供“一站式”即時結算服務，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。發揮商業保險機構全國網絡等優勢，為參保人提供異地結算等服務。

五、如何實施有效監管?

城鄉居民大病保險惠及全民，要把這件好事辦好，加強監管尤為重要。這項工作涉及到多個部門、多個環節、多方利益，要形成部門聯動、全方位的監管機制。

第一，加強行業監管。保險監管部門要從行業監管的角度，做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管等行業監管。對無故拒絕賠付等情況，要堅決加大查處力度。

第二，注重部門協同。相關部門要各負其責，配合協同，加強對商業保險機構承辦大病保險的監管。衛生、人力資源社會保障部門督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平，并維護參保人信息安全，防止信息外泄和濫用。財政部門要制定相應的財務列支和會計核算辦法，加強基金管理。審計部門按規定進行嚴格審計。

第三，加強社會監督。將與商業保險機構簽訂協議的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監督。

第四，強化醫療費用管控。相關部門和機構通過多種方式加強監督管理，防控不合理醫療行為和費用，并保障醫療服務質量。衛生行政部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。商業保險機構要充分發揮醫療保險機制的作用，與衛生、人力資源社會保障部門密切配合，加強對相關醫療服務和醫療費用的監控。

六、如何開展好城鄉居民大病保險工作?

考慮到大病保險是一項創新的工作，且我國區域差異較大，《指導意見》對開展大病保險工作的原則、資金來源、保障內容、承辦方式和監督管理等只是提出了原則性、框架性要求，具體工作需要充分結合地方實際，以地方為主，發揮地方的能動性。例如，出資金額、分段報銷比例等都要進行科學測算和細化，對商業保險機構招標、合作與監督辦法，更需逐步摸索與完善。因此，為保障大病保險工作的有序推進，有幾項工作要求：

第一，必須統一思想，充分認識開展大病保險工作的重要性。這是一件惠民利民的大事，是健全全民醫保體系的重要工作。要求各地高度重視，精心謀劃、周密部署，制定相應的實施方案。

第二，要加強協作，各地要建立由多部門組成的大病保險工作協調推進機制。各部門要按照職責分工抓好落實，細化配套措施，并加強溝通協作，形成合力。中央有關部門將加強對城鄉居民大病保險工作的指導協調。

第三，要先行試點，逐步推開。已經開展大病保險試點的省份要及時總結經驗，逐步擴大實施范圍。尚未開展試點的省份可以選擇幾個地(市)進行試點。

第四，加強對大病保險政策的宣傳和解讀，增強全社會的保險責任意識，為大病保險實施營造良好的社會環境。

筆者從竹山縣醫療保險管理中心獲悉，自今年9月1日調整的城鎮居民醫療保險政策待遇進一步提高，更體現人性化，亮點頗多。

基本醫療保險住院待遇標準提高。基本醫療住院報銷標準二、三級醫院提高5個百分點，即在一、二、三級定點醫療機構住院，選擇第一檔繳費參保的，醫療保險政策范圍內的住院費用分別報銷80%、65%、55%，年度最高支付限額從6萬元提高到8萬元;選擇第二檔繳費參保的，醫療保險政策范圍內的住院費用分別報銷85%、75%、65%，年度最高支付限額從7萬元提高到9萬元(未成年人和大學生按第一檔繳費，享受第二檔待遇)。

增加特殊慢性病門診治療補助病種，提高待遇標準。在原五個慢性病(大病)門診補助病種(癌癥晚期、血友病、紅斑狼瘡、腎功能衰竭透析治療、腎移植術后抗排治療)基礎上，將糖尿病患者胰島素治療、重性精神病人藥物維持治療納入特殊慢性病門診治療補助范圍。提高慢性病限額補助標準：癌癥晚期、血友病、紅斑狼瘡從200元/月提高到300元/月，糖尿病患者胰島素治療、重性精神病人藥物維持治療200元/月，以上病種在限額補助標準內，醫保基金支付比例從60%提高到70%，個人自付30%。腎功能衰竭透析治療350元/次、腎移植術后抗排治療根據病情確定，在限額補助標準內，醫�；�金支付比例從60%提高到80%，個人自付20%。

建立居民醫保大病醫療補充保險制度。按每人每年30元標準，從居民基本醫療保險基金中提取，建立居民醫保大病不從保險基金，用于解決參保居民患重大疾病超過基本醫療保險封頂線以上的醫療費用問題。超過基本醫療保險封頂線以上6萬元以內符合醫保政策規定的醫療費用納入居民醫保大病醫療補充保險基金報銷，報銷比例為70%。

新生兒出生即可享受醫保。新生兒在出生后三個月內辦理城鎮居民醫保參保登記手續并按照規定繳費后，出生之日起，即可享受城鎮居民醫保相關待遇。

通過新政策的執行，完善了城鎮居民醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，有效提高慢性病、重特大疾病保障水平，進一步減輕了參�；颊叩膫�人負擔，解決了新生兒醫保盲點。

醫�？�能給別人用嗎?我不經�？床。�所以醫�？〝�的錢花不出去;父母經常需要看病卻用不了我的醫保卡，這個問題怎么解決?相信不少人有這樣的疑問，醫保的不段改革宗旨是使政策更貼近參保人的實際需要，廣州醫�？ㄐ抡�出臺，全家人有望共用一張醫�？�。下面是具體內容：

廣州醫保個人賬戶將擴大使用范圍

市民疑問：自己才三十多歲，一年到頭可能也去不了一次醫院，醫�？ù嫦碌腻X很多，而父母醫�？ㄉ系腻X卻始終不夠用，為什么醫保卡不能全家通用呢?

市人保局副局長鄭玉華表示，醫�？ù_實存在這樣的情況，這是由于早期在出臺醫保政策時考慮到個人縱向積累和看病方便，因而設置了個人賬戶。隨著廣州市的醫保已經進行到第八年，對個人賬戶部分擴大使用范圍，將逐步施行。但這首先要符合國家的有關規定，還要有相關的制度保障。目前市人保局正在做這方面的工作，前不久出臺的基本醫療保險門診費用統籌辦法就是解決這個問題的第一步，在個人賬戶中建立了門診統籌。以后，醫�？▽⒖勺龅揭粡埧ㄈ�家用。

8月1日廣州市實施城鎮職工門診統籌醫療待遇，規定每個參保人每月可享受門診統籌最高300元的醫療費記賬，鄭玉華強調，300元是“封頂”的額度，并不是最低消費，市民還應根據自己的實際情況就醫，否則會造成醫保體系的巨大壓力。

白血病將逐步納入醫保范圍

市民疑問：3月18日，廣東省勞動和社會保障廳出臺了關于將五種疾病納入醫療保險的通知，包括癲癇、白血病、白內障等，為何到現在還沒有執行。

鄭玉華說，實際上廣州市此前早已開展相關的工作，就白血病而言，作為腫瘤的一種已納入門診的管理項目，白血病在治療過程中有一部分關于干細胞移植的問題，例如抗排異的問題，該費用比較高，要考慮收支平衡，還需進行調研。

市民疑問：去年全市中小學生實行醫保，目前部分參保學生已進入省內大學，但大學內沒有醫保。這部分學生可否繼續交納中學時期相應的醫保費用，繼續享受中學時醫保待遇?

市人保局醫保處處長張學文解釋，這類學生轉移了學校，是不同的財政保障范圍的學校。省內正在出臺實施細則，因此暫時還沒有參保。延遲參保幾個月的待遇從7月1日開始補齊，不影響待遇的享受。可以保留發票和病歷，日后報銷。

10月10日，記者從市人力資源和社會保障局獲悉，市人社局在為群眾“辦實事、解難事”活動中推出轉外就醫范圍覆蓋全國、提高門診大額疾病待遇標準、提高未成年人(大學生)六種重大疾病保障水平、新生兒免費參加城鎮居民基本醫療保險等四項醫保新政，惠及全市220萬市民。

轉外就醫范圍覆蓋全國

醫療保險轉外就醫的城市由原來的京、津、滬三市擴大到全國各地。

根據規定，省內醫療機構因技術設備等原因不能滿足參保人員就醫需求的，除按原規定可轉往北京、上海、天津基本醫療保險定點醫療機構就醫外，也可轉往其他省市基本醫療保險定點醫療機構就醫。擴大轉外就醫城市范圍后，我市參保人員轉外就醫可在全國任何一座城市的醫療保險定點醫療機構就醫看病，極大地方便參保人員就醫，減輕參保職工的負擔。

提高門診大額疾病待遇標準

城鎮醫療保險門診慢性疾病待遇標準由原來的只能享受一種擴大到兩種以上。

參保人員患有兩種以上太原市城鎮基本醫療保險規定門診大額疾病，經鑒定，可同時享受多種相應疾病門診大額疾病待遇。此外，我市還再次提高門診慢性病年度定額，將城鎮居民基本醫療保險七種門診特定病(腎功能衰竭后的血液透析、惡性腫瘤放療和化療、臟器移植后服用抗排異藥、肺源性心臟病、慢性白血病、血友病)報銷比例由原來的60%提高到75%。這一措施不僅大大減輕了參保人員的個人負擔，有效緩解了醫�；�金支出壓力，而且合理分配了參�；颊呔歪t趨向，讓老百姓能得到更多的實惠。

提高未成年人(大學生)六種重大疾病保障水平

參加城鎮居民基本醫療保險的未成年人(包括大學生)患有心臟先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損，先天性動脈導管未閉，先天性肺動脈瓣狹窄和兒童急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病的，按規定享受城鎮居民醫療保險待遇后，城鎮居民基本醫療保險還可給予二次補償，報銷比例合計達到基本醫療保險政策范圍內醫療費用的80%。這一政策實施后，未成年人(大學生)六種重大疾病年度報銷總額不受基本醫療保險和補充醫療保險保險最高支付限額限制。目前，我市有參保未成年人29.6萬人、大學生27.4萬人。

新生兒免費參加城鎮居民基本醫療保險

市人社局出臺的《關于新生兒參加我市城鎮居民基本醫療保險有關問題的通知》規定，新生兒出生后，只要辦理戶籍并參保登記后，無需交費即可在全市任何一所居民醫保定點醫院，享受出生當年的居民醫保住院實時報銷，且新生兒參保前發生的住院費用可追溯報銷，填補了新生兒出生到參保繳費的空檔期，實現新生兒醫保待遇的“無縫對接”。目前，我市已經有2027名新生兒參保人，772人次享受到醫保待遇。

武漢市人力資源和社會保障局宣布，從11月1日起，該市城鎮基本醫療保險的待遇水平將全面提高，新政幾乎涵蓋門診統籌、住院報銷比例、最高支付限額等醫保全過程。

推薦 2011楚寶貝年終季生肖寶寶秀

武漢市醫保中心負責人介紹，此次醫保新政的核心內容可概括為“一增、兩降、三提高”�！耙辉觥保�是生育費用納入居民醫保，可報銷700元/次的生育住院費用�！皟山怠�，是參保并享受低保待遇的殘疾人住院，不設起付線，報銷比例在現行政策基礎上提高2%�！叭�提高”，包括三個方面：第一，居民醫保門診統籌報銷額度，由每人每年30元提高到90元。第二，政策范圍內的居民醫保住院報銷比例，在三級和二級醫療機構分別提高到60%、70%。第三，居民醫保、職工醫保年度最高支付限額分別提高到11萬元、20萬元。這樣，加上30萬元的大額醫保，職工醫保和居民醫保的年度最高支付限額，將分別達到50萬元和41萬元。

新辦法從11月1日起施行，不過，系統新增模塊開發、調試、和醫院結算系統對接等還需要時間，系統自動結算估計要到年底才能實現，此間發生的符合政策的費用可手工報銷。

據介紹，截至8月底，武漢市城鎮基本醫療保險的實際參�？側藬颠_到517.79萬人，參保覆蓋率達到了95.57%，醫�；�金運行平穩，收支平衡，略有結余。

武漢醫保新政 一增兩降三提高

醫保待遇與每個市民息息相關。昨日，武漢市人力資源和社會保障局醫保處、武漢市醫保中心負責人，詳細解讀了該市醫保新政給參保人員帶來的多重利好。

居民醫保受益最大

此次醫保新政，城鎮居民醫保的參保人員受益最大，門診統籌、住院報銷比例、最高支付限額和生育費用報銷等均有亮點，具體為：

參保居民在定點醫療機構發生的普通門診醫療費，300元及以下的費用，居民醫�；�金支付30%，也就是將居民醫保門診統籌報銷額度由每人每年30元提高到每人每年90元。

參保居民起付標準以上、年度最高支付限額以下的住院醫療費用支付比例，在三級醫療機構住院由50%提高到60%，在二級醫療機構住院由65%提高到70%，在社區衛生服務中心、一級醫療機構和惠民醫院住院的比例不變，仍為80%。

居民醫保年度最高支付限額從10萬元提高到11萬元，達到上年度居民人均可支配收入的6倍。

參保居民符合國家計劃生育政策規定的住院分娩(順產、助娩產、剖宮產)醫療費用，最高可報銷700元/次。門診產前檢查醫療費用與普通門診醫療費用合并計算，執行居民醫保門診報銷規定。

職工醫保最高支付限額翻番

城鎮職工醫保年度最高支付限額從10萬元提高到20萬元。職工醫保在三級、二級、一級醫療機構住院報銷比例不變，仍分別為86%、89%、92%。

在一個保險年度內，參保職工住院、門診緊急搶救和在門診治療重癥(慢性)疾病，符合職工醫保規定的醫療費用在10萬元以上、20萬元及以下的部分，由城鎮職工大額醫療保險基金和參保人員按現行城鎮職工大額醫療保險政策規定分擔。超過20萬元的，繼續執行現行的城鎮職工大額醫療保險政策。

武漢市職工醫保和居民醫保住院醫療費用政策范圍內綜合報銷比例，分別達到75%和60%以上。

殘疾人住院不設起付線

參加武漢市城鎮基本醫保并享受低保待遇的殘疾人住院，有兩項傾斜政策：一是不設起付標準;二是住院報銷比例在現行政策基礎上提高2%。符合國家和我省城鎮基本醫保有關規定的殘疾人醫療康復項目，也將首次納入醫保報銷范圍。

享受低保待遇的殘疾人身份，由武漢市民政局配合市殘聯負責認定，并由市殘聯按月向市人力資源和社會保障部門提供名單。

明年實現全市醫�！耙豢ㄍā�

武漢將繼續擴大城鎮基本醫保覆蓋面，重點抓好中小企業職工、靈活就業人員、農民工、低保對象、重度殘疾人、大中小學生和學齡前兒童的參保工作。

符合中央財政補助政策的政策性關閉破產和依法破產的國有企業退休人員，2010年內將全部納入職工醫保范圍。加上此前制定的政策，武漢市將實現各類人員參保都有政策渠道。

目前武漢市已實現中心城區醫�！耙豢ㄍā�，職工醫保、居民醫保已實現醫療費用即時結算。該市明年將實現全市醫�！耙豢ㄍā�，到2011年底之前基本實現城鎮基本醫療保險市級統籌。

部分癌癥等有望按病種付費

除現有的統賬結合的結算方式外，武漢市還將探索城鎮基本醫保按人頭付費、按病種付費、總額預付等結算方式，并擬從衛生部頒布的112種病種中，選擇30種臨床路徑明確的疾病，開展按病種付費試點。

據透露，目前白內障等5個眼科病種已實行按病種付費，下一步，部分癌癥、尿毒癥、白血病等一些常見疾病種類，也有望納入試點。

實行按病種付費后，患者只需按照病種價格一次性交納醫療費用即可，將遏制過度醫療，緩解“看病貴”。

讓150萬城鎮居民受益的哈爾濱市城鎮居民基本醫療保險應做到應保盡保，然而目前僅僅2.5%的參保比例令有關部門始料不及。沒有醫保時天天盼著醫保，有了醫保為什么不來參保?有關部門在接受記者采訪時說，盼醫保的都是急需醫保的，但是沒有大眾參保，哪來的統籌基金回報?

參保主體結構有點“偏”

記者從醫保部門了解到，截止到11月20日，全市300多個社保工作站共有3.8萬人參加哈爾濱市城鎮居民基本醫療保險。其中老弱病殘貧的人數占已參保人數的60%以上。而本應是參保中堅力量的18歲至60歲勞動年齡段的人群卻少之又少。這將給醫�；�金的支撐力帶來不小的壓力。

記者從各社區里的社保工作站了解到，自從醫保新政策實行以來，每天到工作站要求參保的人員中以老人、低保、重殘、大病者居多。醫保新政實行以來，道里區經緯東段社區共有68個人參保，其中60歲以上的有20人、殘疾人6人、低保戶14人、無業大學生10人、0歲至3歲兒童18人。據該社區社保工作站的張主任介紹，老年人和低保戶是參保較多的人群，而青壯年一般都不愿參保。社區居民劉偉明兩年前大學畢業，現在一家私企上班，雖然單位沒有給他繳醫療保險，但他自己也不想參保城鎮居民基本醫療保險。他對記者說：“我和公司簽了3年合同，合同就要到期了，我也正準備換個單位，沒準新單位能給我保職工醫療保險。即便是不給保，我年輕力壯，很少生病，交270元保一年，醫院門診不能用、藥店買藥不能用，對我來說沒必要�！�

在道里區聯升地下開精品屋的陳先生對于新推行的城鎮居民基本醫療保險也不太感興趣。他說：“我沒有工作單位，一直是自己做生意，所以比較重視醫療保險。2002年我在“中國人壽”買了一份“康寧險”，保10種大病和意外傷害。所以現在參不參保這個城鎮居民基本醫療保險沒什么用。”像陳先生這樣有穩定收入的中年人，一般都會為自己上一份商業保險，所以對新推行的醫保都不積極。還有部分五六十歲的退休人員，雖然原單位沒給辦職工醫療保險，但對于新出臺的居民醫保也持觀望態度。

參加社保是一種社會責任

眾所周知，參加了城鎮居民基本醫療保險之后，住院的醫療費用，醫保統籌的部分就會自動由醫�；�金中支出，一個城市的醫�；�金的建立和基金的支撐力強弱直接決定了參保人在生病需求之時所能得到的回報力度。

據哈爾濱市醫保中心工作人員介紹，不論是醫保還是其他的社會保險，首先必須達到一定的覆蓋范圍才能夠實現社會互助共濟，在較大范圍內統一籌集基金，分散風險。按現在哈爾濱市“全民醫�！钡恼�策，年齡滿28天以上的城鎮居民都在醫保新政策的參保范圍內，如果新增的近150萬人群能夠達到應保盡保，哈爾濱市的醫�；�金將會增加3.7億元。有了這樣一個可觀的基數，那么回饋給百姓的醫療統籌金就會有充分的保證。記者從哈爾濱市社保局醫療保險處了解到，正常人群的總體發病率在3%左右，也就是說基本醫療保險是97%的無病健康參保市民，在用自己每年繳納的保險金來幫助少數的生病市民。這也就是個人每年只需要繳納270元，就可以享受醫保統籌基金一年3.5萬元支付金額的道理。

“現在市民買一輛新車，可能還沒落牌照，就會積極地給新車上一份保險，來轉移車輛刮碰、肇事和丟失造成的經濟損失，據統計車險的投保比率已近100%。但是市民對自己的身體健康的關注還不及對愛車的關注，風險意識明顯不強。相當一部分人認為自己年輕、身體好，短時期內用不上醫療保險，參保就是白交錢，很可能用不上。按照哈爾濱市城鎮居民基本醫療保險的相關規定，今年12月20日之前參保，從明年1月1日起就可以享受相關待遇。而錯過之后，當年參保要下一年才能獲得醫保待遇，疾病是無法預測的，用時再保的觀念顯然是不可行的。”市醫保處調研員趙阿英說：“另外，作為一個社會保險的參與者，還應該有一份社會責任，互助共濟就不能只單單地想到自己用不用得上，保了能不能‘回本’，只有大多數人都參保，才能共同救濟少數的病患。設想如果都只是病了希望得到救助時才參保，那么支出的比收繳的多，統籌基金哪里來，基本醫療保險也就不會存在了�！�

居民基本醫�；仞伹熬皬V闊

據了解，最初哈爾濱市的城鎮職工基本醫療保險剛剛建立之時，由于參保人數不多，醫保基金支撐力不強，回報給參保的待遇就相對較低。比如一個心臟支架的手術，醫保統籌才給報銷2.6萬元，而隨著幾年來的發展和經營，基金支撐能力逐漸增強，心臟支架手術的醫保統籌已達到4萬余元。城鎮居民基本醫療保險也是如此，隨著參保市民的增加、“基金底座”的豐厚，回報力度也會逐慚增加�，F在有一些市民對“將門診就醫費納入醫保范疇”的呼聲很高，特別是一些心腦血管疾病患者，很多人需要定期點滴。這種點滴在門診就可以完成，但是由于門診治療費用不在醫保范疇內，很多人為此而選擇住院，不但自己麻煩，也增加醫院的負擔。據了解，隨著醫保統籌基金支撐力增強，這種呼聲已經在醫保管理部門的考慮范疇之內�！坝舍t�；�金出資建立真正的‘平民醫院’，醫院經營絕對是零利潤，所有開支由醫保統籌基金來支付。這樣的做法在其他城市也已經有試點了，只要醫保基金逐漸豐厚，哈爾濱市同樣也可以開展相關的業務�！壁w阿英說。

據介紹，對于醫保參與者的待遇，是需要醫保部門隨時調整的，而調整的參照就是基金的支撐力和抗風險能力，這也是政府希望劃入范疇內的市民能夠應保盡保的原因。

■大病一定要去大醫院

■中小病癥可到二級以下小醫院

■有些病種專科醫院有特長

記者 劉海玲 實習生 韓磊 通訊員 馬春鵬 時俊峰 攝影報道

本月，我市對醫療保險制度進行了重大調整，記者走進市區幾家醫院實地探訪，告訴你