委托人(企業名稱):_________________
地址:_________________ ,電話:_________________
法定代表人:_________________
受托人一:_________________ ,身份證號碼:_________________
工作單位:_________________ 職務:_________________ ,電話:_________________
受托人二:_________________ ,身份證號碼:_________________
工作單位:_________________ 職務:_________________ ,電話:_________________
委托人因需到_________________局辦理 業務,特委托上述受托人代為辦理。
受托人一的權限為:代為提交相關文件、材料,代為簽收相關法律文書,和_________________ 。
受托人二的權限為:同上,或_________________ 。
委托期限:自____年____月____日至____年____月____日。
委托人聲明:受托人在前述權限內所從事的有關行為均視為委托人自己的行為,由此產生的法律后果由委托人承擔。
委托人簽名及蓋章:受托人身份證復印件粘貼處
(負責人簽名、企業公章)
____年____月____日
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