______人民法院:
委托人:,性別,民族:,身份證號碼:工作單位:,住址:。
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受委托人:,職務:,工作單位:,電話:,郵政編碼:。
受委托人:,職務:,工作單位:電話:。
現委托上列受托人在我與糾紛一案中,作為我方參加訴訟的委托代理人。委托權限為:
1.代為代為一審訴訟、代為調解。
2.特別授權(包括代為承認、放棄或變更訴訟請求;進行和解,上訴、轉委托、代為簽收法律文書)。
3.代為提出申請執行、簽收執行法律文書。
委托人:
20XX年月日
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