檢測編號:________________________
委托單位:________________________
地址:____________________________
郵政編碼:________________________
聯系人:__________________________
電話:____________________________
傳真:____________________________
生產單位:________________________
產品名稱:________________________
商標:____________________________
規格型號:________________________
樣品批號:________________________
檢驗依據:________________________
樣品數量:________________________
來樣方式:□ 送樣 □ 抽樣 □ 寄樣
樣品存儲:________________________
特殊要求:□ 無 □ 有
檢驗項目 □ 全項目 □ 部分項目
檢驗類別
1.委托檢驗 2.注冊檢驗 3.注冊換證檢驗 4.進口注冊檢驗 5.認證檢驗 6.認證監督檢驗 7.監督抽查檢驗 8.其它
委托方提供的資料
□標準; □抽樣單; □外檢報告;□合同; □其它
樣品是否保密:□是 □否
樣品是否回收:□是(設備樣品檢畢保存二個月過期中心有權處理) □否
取報告方式: □自取 □郵寄
樣品狀態:________________________
分包項目及單位:________________________
檢驗費_____________元
收費情況:________________________
報告預期提交日期_______
備注
合同規約
1.本合同需經雙方簽字,委托方和承檢方各執一份.2.委托方應提供有關技術資料,對委托單內容準確性負責.3.本單同時為取報告及退樣憑證.4.送樣檢驗中心只對來樣負責.5.送檢應先交費,未交費前恕不告知檢驗結果.6.若中斷檢測,費用按實際完成項目計算.
委托人及日期:______________________
承辦人及日期:______________________
領樣單位:__________________________
數量:__________________________
領樣日期:______________________
樣品狀態:______________________
報告順序:______________________
領樣人簽字:____________________
退樣數量及日期:________________
簽字
一室:______________________
共______頁第______頁
二室:______________________
共______頁第______頁
三室:______________________
共______頁第______頁
四室:______________________
共______頁第______頁
要求報告完成日期:______________
收報告人及日期:________________
留樣地址:______________________
留樣日期:______________________
銷毀批準人及日期:______________
銷毀人及日期:__________________
備注:
聯系地址:__________________
郵政編碼:__________________
電話:______________________
傳真:______________________
收款單位:__________________
開戶行:____________________
帳號:______________________
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