【醫院授權委托書樣本】
茲因患者 因 工作關系 重病 路途遙遠 出 國
確實無法親自辦理病歷資料申請,特委托: 代為向貴院申辦,申辦資料項目范圍為:
以供----之用。
此 致 醫院
委托人:(簽章)身份證號:
戶籍地:
受委托人:身份證號:
戶籍地:
電 話:(1) (2)
年 月 日
委托人證件影印本 受托人證件影印本
【醫院授權委托書樣本】
患者姓名:XXX;性別:X;年齡:X;病歷號:
委托人(患者本人):性別 年齡
有效證件號碼:住址:
受托人:性別 年齡 聯系電話:
有效證件號碼:住址:
與患者關系:□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由 作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續,全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產生的后果,由患者本人承擔。
患者簽名:(手印) 年 月 日
受托人簽名:(手印) 年 月 日
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