韶關市生育保險報銷條件、范圍、標準及流程

韶關市生育保險報銷條件、范圍、標準及流程

韶關市職工生育保險實施辦法

（征求意見稿）

第一章　總　則

第一條　為了使職工在生育期間獲得基本的醫療和生活保障，均衡用人單位生育費用負擔，促進公平就業，根據《中華人民共和國社會保險法》、《女職工勞動保護特別規定》、《廣東省職工生育保險規定》等法律、法規，結合本市實際，制定本實施辦法。

第二條　本市行政區域內的國家機關、企業、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶（以下統稱用人單位）及其全部職工和雇工（以下統稱職工）參加生育保險，適用本辦法。

第三條　用人單位及其職工按照屬地管理原則在用人單位注冊登記地參加生育保險。用人單位為國家機關、人民團體的，在單位所在地參加生育保險。

中央駐粵單位、省屬單位及其職工，有非軍籍職工的軍隊、武警部隊所屬用人單位及其非軍籍職工，在本單位參加職工基本醫療保險所在地參加生育保險。

第四條　市人力資源和社會保障局負責全市的生育保險行政管理工作，縣（市、區）人力資源和社會保障局在市人力資源和社會保障局指導下負責本行政區域內的生育保險行政管理工作，市社會保險服務管理局及各縣（市、區）分局具體承辦生育保險登記、生育保險費核定、個人權益記錄、生育保險待遇支付等生育保險事務，負責提供生育保險業務咨詢、查詢等服務。

第五條　地稅部門負責征收生育保險費，其他有關部門在各自的職責范圍內負責有關的生育保險工作。

第六條　生育保險基金及其收益、生育保險待遇按照國家規定不計征稅、費。

第七條　生育保險基金實行市級統籌，并按照國家規定逐步實行省級統籌。

第二章　生育保險基金

第八條　生育保險基金堅持以支定收、收支平衡、分級核算、風險共擔的原則。

當年全市生育保險基金收支平衡時，出現赤字的縣（市、區）人民政府按當地赤字5%的比例承擔；當年全市生育保險基金收不抵支時，出現赤字的縣（市、區）人民政府按當地赤字額40%的比例承擔，生育保險基金歷年結余承擔60%；當全市生育保險基金累計結余出現赤字時，由市、縣兩級人民政府按5:5比例共同補足。

第九條　生育保險基金由下列各項資金構成：

（一）生育保險費；

（二）生育保險基金的利息；

（三）滯納金；

（四）財政補貼；

（五）依法納入生育保險基金的其他資金。

第十條　生育保險費由用人單位按照本單位上月職工工資總額0.7%的比例按月繳納生育保險費。職工個人不繳納生育保險費。

用人單位上月職工工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資的3倍乘以本單位職工人數之積的，按照本市上年度在崗職工月平均工資的3倍乘以本單位職工人數之積計算。

用人單位無上月職工工資的，以本單位本月職工工資總額為基數計算。

第十一條　生育保險基金應當存入社會保障基金財政專戶并實行預算管理，單獨建賬，分賬核算，專款專用，不得挪作他用。

存入銀行的生育保險基金參照本市城鎮職工基本醫療保險基金計息辦法計息。

第三章　生育保險待遇

第十二條　用人單位已經按時足額繳納生育保險費的，其職工享受生育保險待遇；職工未就業配偶享受生育醫療費用待遇。所需資金從生育保險基金中支付。

生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼。

第十三條　職工享受的生育醫療費用包括下列各項：

（一）生育的醫療費用，即女職工在孕產期內因懷孕、分娩發生的醫療費用，包括符合國家和省規定的產前檢查的費用，終止妊娠的費用，分娩住院期間的接生費、手術費、住院費、藥費及診治妊娠合并癥、并發癥的費用。

（二）計劃生育的醫療費用，包括職工放置或者取出宮內節育器，施行輸卵管、輸精管結扎或者復通手術、人工流產、引產術等發生的醫療費用。

（三）法律、法規、規章規定的其他項目費用。

職工未就業配偶享受的生育醫療費用待遇，參照本市城鄉居民基本醫療保險生育醫療待遇標準執行。

從生育保險基金中支付生育醫療費用，應當符合國家和省規定的生育保險藥品目錄和基本醫療保險診療項目、醫療服務設施標準。不屬于生育保險基金支付范圍的生育醫療費用，按照規定納入基本醫療保險基金支付范圍。

第十四條　下列醫療費用不納入生育保險基金支付范圍：

（一）因醫療事故發生的應當由醫療機構承擔的費用；

（二）應當由公共衛生或者計劃生育技術服務項目負擔的費用；

（三）應當由基本醫療保險基金或者工傷保險基金支付的費用；

（四）在國外或者港澳臺地區發生的醫療費用；

（五）法律、法規、規章規定不應當由生育保險基金支付的其他醫療費用。

第十五條　職工應當享受的生育津貼，按照職工生育或者施行計劃生育手術時用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以規定的假期天數計發。

用人單位上年度職工月平均工資，按照市社會保險服務管理局核定的本單位上一自然年度參保職工各月工資總額之和除以其各月參保職工數之和確定。用人單位無上年度職工月平均工資的，生育津貼以本單位本年度職工月平均工資為基數計算。

第十六條　職工享受生育津貼的假期天數，按照下列規定計算：

（一）女職工生育享受產假：順產的，98天；難產的，增加30天；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天；懷孕未滿4個月流產的，15天；懷孕滿4個月流產的，42天。

（二）享受計劃生育手術休假：取出宮內節育器的，1天；放置宮內節育器的，2天；施行輸卵管結扎的，21天；施行輸精管結扎的，7天；施行輸卵管或者輸精管復通手術的，14天。同時施行兩種節育手術的，合并計算假期。

不符合前款規定的假期期間，包括職工依照計劃生育法律、法規規定享受獎勵增加的產假或者看護假期間，由用人單位按照規定發放工資，職工不享受生育津貼。

本市規定增加生育津貼計發項目及期限的，從其規定。

第十七條　職工按照規定享受產假或者計劃生育手術休假期間，其生育津貼由用人單位按照職工原工資標準逐月墊付，再由市社會保險服務管理局或各縣（市、區）分局按照規定撥付給用人單位。

職工已享受生育津貼的，視同用人單位已經支付相應數額的工資。生育津貼高于職工原工資標準的，用人單位應當將生育津貼余額支付給職工；生育津貼低于職工原工資標準的，差額部分由用人單位補足。

職工依法享受的生育津貼，按規定免征個人所得稅。

本條所稱職工原工資標準，是指職工依法享受產假或者計劃生育手術休假前12個月的月平均工資。職工依法享受假期前參加工作未滿12個月的，按其實際參加工作的月份數計算。

第十八條　職工失業前已參加生育保險的，其在領取失業保險金期間發生符合本辦法的生育醫療費用，從生育保險基金中支付。

第十九條　職工達到法定退休年齡后發生符合本辦法的生育醫療費用，從生育保險基金中支付。

第二十條　職工未就業配偶已享受城鄉居民基本醫療保險的生育待遇或者本辦法第十八條規定的待遇的，不再享受生育醫療費用待遇。

第四章　生育保險管理監督

第二十一條　實行定點醫療機構協議管理，縣（市、區）人力資源和社會保障局負責在職工基本醫療保險定點醫療機構范圍內確定生育保險定點醫療機構。市社會保險服務管理局應當與生育保險定點醫療機構簽訂服務協議，并將全部已簽訂服務協議的生育保險定點醫療機構名單向社會公布。

第二十二條　在定點醫療機構就醫，應當向定點醫療機構提供以下材料：

（一）社會保障卡等參保憑證；

（二）符合計劃生育規定的證明。

符合本辦法第十八條、第十九條規定的人員和職工未就業配偶就醫除提供上述所需材料，還需提供《結婚證》、《就業失業登記證》、職工所在單位及其配偶所在村（居）委會出具的未就業證明，以及職工配偶社會保障卡等資料原件及復印件。

第二十三條　累計參加生育保險滿1年的職工在點醫療機構定生育或施行計劃生育手術的，其醫療費用由市社會保險服務管理局或各縣（市、區）分局與定點醫療機構直接結算，具體結算辦法由市社會保險服務管理局另行制定。

前款職工在分娩住院期間因診治妊娠合并癥、并發癥需要，可以按照規定轉至本市其他職工基本醫療保險定點醫療機構就醫，所需醫療費用由市社會保險服務管理局或各縣（市、區）分局與醫療機構按照規定直接結算。

第二十四條　累計參加生育保險滿1年的職工在市外定點醫療機構生育的，其生育的醫療費用先由職工個人支付，待分娩后1年內，憑享受生育保險待遇申請表、享受待遇人員的身份證明及參保憑證、嬰兒出生或者死亡證明、相關醫療費用明細、票據和符合計劃生育規定的證明等材料向市社會保險服務管理局或各縣（市、區）分局申請報銷，先由個人自付5%，并參照相同級別的定點醫療機構的結算標準，從生育保險基金中支付，超出部分不予支付。

累計參加生育保險滿1年的職工因急診、搶救而在本市非定點醫療機構或者市外醫療機構生育的，其生育的醫療費用先由職工個人支付，待分娩后1年內，憑本條第一款規定的材料和相關醫療機構診斷證明向市社會保險服務管理局或各縣（市、區）分局申請報銷。市社會保險服務管理局或各縣（市、區）分局應當核實，并參照相同級別的定點醫療機構的結算標準，從生育保險基金中支付，超出部分不予支付。

累計參加生育保險滿1年的職工非因急診、搶救而在本市非定點醫療機構或者市外非定點醫療機構生育的，其醫療費用由職工個人支付，待分娩后1年內，憑本條第一款規定的材料和相關醫療機構診斷證明向市社會保險服務管理局或各縣（市、區）分局申請報銷，先由個人自付25%，并參照相同級別的定點醫療機構的結算標準，從生育保險基金中支付，超出部分不予支付。

第二十五條　累計參加生育保險滿1年的職工因急診、搶救而在本市非定點醫療機構、市外醫療機構施行計劃生育手術的，其計劃生育的醫療費用先由職工個人支付，待手術后1年內，憑享受生育保險待遇申請表、享受待遇人員的身份證明及參保憑證、相關醫療機構診斷證明、醫療費用明細和票據等材料向市社會保險服務管理局或各縣（市、區）分局申請報銷。

第二十六條　累計參加生育保險未滿1年的職工生育或者施行計劃生育手術的，其生育醫療費用先由職工個人支付，待其累計參加生育保險滿12個月后的1年內，憑本辦法第二十五條規定的相應材料和下列材料向市社會保險服務管理局或各縣（市、區）分局申請報銷。

（一）勞動合同或者用人單位的招錄證明。屬于勞務派遣的，還需提供勞務派遣協議。

（二）職工就業期間的工資支付憑證。

（三）用人單位的營業執照、登記證書或者機構代碼證。

第二十七條　職工未就業配偶生育或者施行計劃生育手術的，其生育醫療費用支付按本市城鄉居民基本醫療保險實施辦法執行。

第二十八條　按照本辦法第二十三條至第二十七條規定申請支付生育醫療費用的，市社會保險服務管理局或各縣（市、區）分局應當及時審核。符合支付條件的，市社會保險服務管理局或各縣（市、區）分局應當在接到申請（材料齊全）后30日內支付有關費用；不符合支付條件的，應當在30日內作出不予支付的書面決定并說明理由和依據。

第二十九條　職工累計參加生育保險滿1年并且用人單位已向其墊付生育津貼的，用人單位可在職工生育或者施行計劃生育手術的次月起1年內向市社會保險服務管理局或各縣（市、區）分局申請撥付生育津貼。

申請撥付女職工生育享受產假的生育津貼，應當提供享受生育保險待遇申請表、享受待遇人員的身份證明、嬰兒出生證明或者死亡證明、用人單位墊付生育津貼的憑證、符合計劃生育規定的證明。難產、生育多胞胎或者終止妊娠的，還應當提供醫療機構的診斷證明。

申請撥付職工享受計劃生育手術休假的生育津貼，應當提供享受生育保險待遇申請表、享受待遇人員的身份證明、用人單位墊付生育津貼的憑證和醫療機構的診斷證明。

第三十條　累計參加生育保險未滿1年的職工生育或者施行計劃生育手術的，用人單位可在為職工累計繳納生育保險費滿12個月并向職工墊付生育津貼后1年內，向市社會保險服務管理局或各縣（市、區）分局申請撥付生育津貼。

按照前款規定申請撥付生育津貼的，除應當相應提供本辦法第二十九條第二款或者第三款規定的材料外，還應當提供相關勞動合同、勞務派遣協議或者用人單位的招錄證明，職工就業期間的工資支付憑證，用人單位的營業執照、登記證書或者機構代碼證。

第三十一條　職工按照規定享受產假或者計劃生育手術休假期間，用人單位因被吊銷營業執照、責令關閉、撤銷等客觀原因或者無正當理由未墊付生育津貼的，職工本人可以在產假或者計劃生育手術休假結束后1年內，直接向市社會保險服務管理局或各縣（市、區）分局申請撥付生育津貼。

按照前款規定申請撥付生育津貼的，應當相應提供本辦法第二十九條第二款或者第三款規定中除用人單位墊付生育津貼的憑證以外的材料，以及相關勞動合同、勞務派遣協議或者用人單位的招錄證明、用人單位未墊付生育津貼的證明材料。

第三十二條　符合生育津貼支付條件的，市社會保險服務管理局或各縣（市、區）分局應當在接到撥付申請之日起30日內撥付，并將撥付情況及時告知享受待遇的職工；不符合支付條件的，應當在30日內作出不予撥付的書面決定并說明理由和依據。

第三十三條　負責計劃生育工作的部門或者機構應當按照規定出具計劃生育證明。

第三十四條　職工在本省行政區域內跨統籌地區參加生育保險的，其繳費時間累計計算。市社會保險服務管理局或各縣（市、區）分局應當為有需要的職工出具繳費憑證。

職工和職工未就業配偶在職工最后參保地按照規定享受生育保險待遇或者生育醫療費用待遇。

第三十五條　各有關單位和職工本人應當如實反映與生育保險有關的情況，并對所提供材料的真實性負責。

職工、用人單位、醫療機構及其他有關單位、人員隱瞞事實真相、出具偽證或者以其他不正當手段參加生育保險、騙取生育保險待遇的，市人力資源和社會保障局、市社會保險服務管理局或各縣（市、區）分局、市地稅局應當記錄在案，按照規定將有關人員或者單位的違法信息及時納入相關信用信息數據庫，并通過新聞媒體或者在韶關12333網站予以公開。

第三十六條　市人力資源和社會保障局、財政局、審計局應當按照各自職責，對生育保險基金的收支、管理和投資運營情況實施監督。

市社會保險服務管理局或各縣（市、區）分局、地稅部門應當及時核查用人單位申報、繳納生育保險費的信息，監督用人單位依法參加生育保險。

對申請享受生育保險待遇的有關材料，市社會保險服務管理局或各縣（市、區）分局應當依法審核，必要時還應當對有關情況進行實地核查。發現有違法情形的，應當及時移送市人力資源和社會保障局依法處理。

第三十七條　用人單位應當按月將繳納生育保險費的明細情況告知職工本人，接受職工監督。

市社會保險服務管理局或各縣（市、區）分局應當定期向社會公布參加生育保險情況以及生育保險基金的收入、支出、結余和收益情況，接受社會監督。

醫療機構、負責計劃生育工作的部門或者機構發現有違反生育保險規定的行為的，應當及時將有關情況告知市社會保險服務管理局或各縣（市、區）分局。

任何組織或者個人對違反生育保險規定的行為，有權向市人力資源和社會保障局或者其他有關部門、機構舉報、投訴。市人力資源和社會保障局或者其他有關部門、機構應當及時依法處理。

第五章　法律責任

第三十八條　用人單位未按照規定為職工辦理生育保險登記或者未按時足額繳納生育保險費的，依照《中華人民共和國社會保險法》有關規定處理；造成職工或者職工未就業配偶不能享受生育保險待遇的，由用人單位按照本辦法規定的生育保險待遇標準向職工支付相關費用。

用人單位未足額申報本單位職工工資總額造成職工生育津貼損失的，由用人單位負責賠償。

第三十九條　用人單位未按照本辦法第十七條第二款規定將生育津貼足額支付給職工的，由市人力資源和社會保障局依照《廣東省職工生育保險規定》第四十條的規定處理。

第四十條　隱瞞事實真相、出具偽證或者以其他不正當手段參加生育保險的，由市人力資源和社會保障局依照《廣東省職工生育保險規定》第四十一條的規定處理。涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。

第四十一條　以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險基金支出或者騙取生育保險待遇的，依照《中華人民共和國社會保險法》有關規定處理。

第四十二條　各級人民政府、有關單位及其工作人員未依法履行生育保險工作職責或者在生育保險工作中有違法行為的，依照《中華人民共和國社會保險法》等有關法律法規的規定處理。

第四十三條　用人單位或者個人認為地稅部門、市社會保險服務管理局及各縣（市、區）分局的具體行政行為侵害其生育保險權益的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

個人與用人單位發生生育保險待遇及損失賠償等方面爭議的，按照勞動爭議處理的有關規定處理。

第六章　附　則

第四十四條　本辦法所規定的享受生育保險待遇申請表，由供用人單位和職工在韶關12333網免費下載使用。

第四十五條　外國人和港澳臺地區人員參加生育保險、享受生育保險待遇，按照國家規定執行。

第四十六條　如遇生育保險繳費比例、生育保險待遇調整，由市人力資源和社會保障局按有關程序報市政府批準后執行，國家、省對生育保險有新規定的，按新的規定執行。

第四十七條　本辦法規定的生育保險待遇自1月1日起實施，有效期5年。韶關市人民政府2009年9月11日發布的《韶關市職工生育保險實施辦法》（市人民政府令第54號）同時廢止。