合肥市職工生育保險待遇政策解讀

　　參保職工享受生育保險待遇，應當具備哪些條件?

　　答：參保職工享受生育保險待遇，應當具備下列條件：(一)用人單位按照本辦法規定及時參保、連續繳費，其參保職工自履行足額繳費義務的次月起享受生育保險待遇。(二)參保職工生育或實施計劃生育手術符合法律、法規規定。(三)參保職工在生育保險定點服務機構生育或者實施計劃生育手術。

　　通俗地說：職工享受生育保險應該是規范參保的在職職工、足額繳費到賬的次月、符合國家計生等法律法規規定范圍。依據合人社秘〔2014〕393號文，職工在生育保險待遇享受期(產前6個月至生育津貼享受期滿截至日)內參保的，職工應享受的生育保險各項待遇由用人單位支付，生育保險基金不再支付。

　　職工生育保險的待遇有哪些?

　　答：職工生育保險的待遇包括：(一)生育津貼;(二)生育醫療費用;(三)計劃生育手術醫療費用;(四)產假期間生育并發癥和計劃生育手術當期并發癥的醫療費用;(五)生育當期合并癥的醫療費用;(六)參保的男職工其配偶為農業家庭戶且未參加生育保險的，在生育時男職工享受的生育護理假補貼;(七)男職工未就業配偶生育醫療費用補貼;(八)法律、法規、規章規定應當由生育保險基金支出的其他有關費用。

　　生育保險基金予以支付的醫療費用包括哪些?

　　答：(一)生育保險基金予以支付的生育醫療費用包括妊娠和分娩期間所必需的檢查費、接生費、手術費、藥費和住院費(包括基本醫療所必須的床位費、護理費、麻醉費、治療費和材料費)。(二)生育保險基金予以支付的計劃生育手術醫療費用包括職工因計劃生育實施放置(取出)宮內節育器、流產術、引產術、絕育及復通術所發生的費用。(三)生育保險基金予以支付并發癥、合并癥的費用是指生育產假期間并發癥和生育當期合并癥、計劃生育手術當期并發癥的費用。

　　生育產前檢查和生育醫療在定點醫院要備案審核通過，并出未社保卡，確保人證相符。

　　流產和計劃生育項目在定點醫院要出未社�？ā⒔Y婚證，掛生育保險號，人證相符享受待遇。

　　異地生育要備案，急診要一周內快報。

　　如何選擇生育保險定點醫院?什么是最高限額下的據實結算?

　　答：可訪問合肥人力資源和社會保障網-生育保險專欄：查詢41家市職工生育保險定點醫療服務機構名單和2009年-2014度這些機構服務情況。

　　選擇生育保險定點醫院建議二點：1、參保職工可就近選擇定點醫院進行產前檢查和生育醫療。2、根據自己的經濟狀況選擇合適的醫療服務。

　　市職工生育、計劃生育醫療費實行最高限額下據實報銷，即參保職工的生育、計劃生育醫療費用屬于生育保險“三個目錄”之內的，在最高限額下據實結算，高于最高限額標準的醫療費用生育保險基金不予支付。最高限額分別為產前檢查為800元;順產為3000元;助娩產為3500元，剖宮產為5000元，高于最高限額標準的醫療費用，生育保險基金不予支付。合肥市提供有多家“生孩子不花錢”的定點醫院(總生育醫療費用控制在相應生育方式結算最高限額下的醫院)。

　　如何辦理生育保險定點醫院的變更?

　　答：選擇生育定點醫院盡可能“從一而終”，是為了保障參保職工的健康和優生優育。其化驗檢查報告便于觀察產前檢查各項指標的變化情況，幫助確定科學合理的分娩方式。

　　如所在定點醫院生育高峰沒床位、職工因家庭搬遷等原因，而確實需要辦理生育備案變更手續的：持1、因定點醫院原因由醫院醫師、醫保辦開具情況說明，2、個人原因需用人單位證明材料;到政務區市人社局三樓生育保險經辦8號窗口辦理生育備案變更手續后方可正常享受。聯系電話3536357。

　　生育時可以享受多少個月生育津貼?生育津貼標準是多少?

　　答：0.8%費率繳納生育保險費的用人單位，其參保女職工生育或妊娠7個月以上(含7個月)引產的，享受3個月的生育津貼;有下列情形之一的，增發生育津貼：(一)符合計劃生育晚育條件(滿24周歲)的初產婦，增加1個月的生育津貼;(二)分娩時符合醫學指征實施剖宮產手術的，增加半個月的生育津貼;(三)多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，增加半個月的生育津貼;(四)在產假期間領取獨生子女父母光榮證的，增加1個月的生育津貼。

　　生育津貼標準是多少參保職工上年度用人單位的平均繳費基數。

　　流產、引產、子宮外孕可以享受生育津貼嗎?有哪些條件限定?

　　答：按0.8%費率繳納生育保險費的用人單位，其參保女職工妊娠3個月以上(含3個月)7個月以下流產、引產的，享受1個半月生育津貼;3個月以下流產，享受1個月生育津貼;患子宮外孕的，享受1個月生育津貼。女職工流產、引產享受生育津貼限于1次。

　　哪些情況下的生育醫療費用生育基金不予支付?

　　答：在下列情況下生育保險基金不予支付：(一)違反國家、省、市計劃生育規定發生的相關費用;(二)因醫療事故發生的相關費用;(三)生育前實施人工輔助生殖術的費用;(四)涉及嬰兒的醫療、護理、保健等費用;(五)出國、赴港、澳、臺地區期間發生的相關費用;(六)被判刑正在收監執行期間的費用;(七)不具備臨床剖宮手術指征而實施剖宮產手術，其超出順產分娩支付標準的生育醫療費用。

　　(八)未備案生育的，(九)不符合異地急診情況的，(十)異地結算材料不齊全，如沒有發票等情況，(十一)未主動出示社�？ǖ摹⑽磼焐�育保險號的。(十二)備案后在非定點醫院生育未辦理變更的。

　　生育津貼如何領取?

　　(1)本地生育的，醫療費用已經在定點醫院直接結算，請在參保職工生孩子出院的次月末，憑《備案回執單》和身份證，到銀行領取規定的生育津貼。在生育后3個月內領取獨生子女父母光榮證，并在4個月內申報的，可增發1個月的生育津貼。(2)異地生育的，生育費用個人墊付，請在生育后4個月內填報《市職工生育保險待遇申報表》(市人社局網站下載或到生育保險經辦機構領取)攜帶表備注所需攜帶的材料到生育保險經辦機構申請待遇結算。經審核，生育醫療費用和津貼均于核定后的次月開始領取。憑《備案回執單》和身份證，到銀行領取。

　　未就業配偶生育待遇

　　兩項生育保險待遇。一是根據《合肥市職工生育保險辦法》規定：參保男職工配偶為農業家庭戶未參加生育保險，且在產假期間領取獨身子女父母光榮證的，發給男職工生育護理假補貼500元。二是根據《社會保險法》規定：男職工參保配偶未就業，2011年7月1日以后生育的，享受生育保險醫療費待遇。報銷標準：合肥市男職工未就業配偶生育醫療費用待遇標準為最高限額1000元，憑生育醫療發票申領。已在居民醫�；蛐滦娃r村合作醫療中享受生育醫療待遇或生育補助的予以補差，可提供加蓋公章的發票復印件及結算單申領;低于1000元的按發票予以補差，超過1000元的不予報銷。

　　報銷程序。填寫《合肥市男職工生育保險待遇申請表》(可在合肥人力資源和社會保障網下載或到生育保險經辦機構領取)，由用人單位攜帶表上備注所需攜帶的材料集中到市生育保險經辦機構(市政務新區政務環路88號市社會保障服務大廳3樓，上班時間為早九晚五)辦理申報。咨詢電話0551—63536357。

　　為何對生育津貼待遇社會化發放?對男職工待遇及流產津貼發放到用人單位?

　　生育津貼為女職工產假期間的工資，產假期不重復享受工資待遇;從2007年起我市生育津貼全部社會化發放，此舉杜絕了少數用人單位扣減職工生育津貼情況。生育職工生育出院結算后次月30日后任意工作日持本人身份證和回執單到指定銀行領取。生育津貼將按月劃入生育保險銀行卡;參保職工憑銀行卡領取。參保單位欠繳、停繳生育保險費、以及在女職工待遇享受期解除勞動關系(暫停繳費的)，經辦機構將停發其參保職工的生育保險費用。

　　隨著我市生育保險覆蓋面的擴大，流產津貼、子宮外孕、男職工護理假補貼等特殊津貼享受的人數也逐年增漲，但大多數人終身只享受一次，參保人經常對辦事程序和申報手續不清楚，導致相關待遇得不到及時申報享受。為方便參保人待遇落實，進一步提高經辦服務效率、服務質量，可以集中向用人單位相關部門宣傳政策法規、辦事程序，同時也是通過用人單位對這三項待遇進行審報審核把關，從6月份起男職工待遇及津貼等發放到用人單位。

　　用人單位和參保職工本人可通過合肥市人力資源社保網查詢各項生育保險待遇享受及發放情況。

　　市生育保險經辦機構地址：市政務新區政務環路88號市社會保障服務大廳3樓八號、九號臺，上班時間為早九晚五，咨詢電話0551—63536357。