福州簡化生育保險報銷流程最新消息

　目前，福州市職工生育保險參保人數達到105萬人，每年享受生育保險待遇約1.2萬人。企業職工生育保險歸口前，社保中心經辦生育保險的主要做法是，參保女職工在懷孕后應先到社保中心進行產前登記，分娩后攜帶出院小結、醫療費用發票、醫療費用清單、醫囑單、身份證和銀行賬號等材料到社保中心進行手工報銷，領取生育醫療費用報銷款項和生育津貼。這種做法存在著幾個弊端：一是參保人員需要多次往返經辦機構辦理，給參保人員造成很大的不便;二是采取手工報銷的方式，隨意性大，也容易出現差錯;三是消耗經辦機構大量的人力、物力。

　　企業職工生育保險歸口經辦后，福州市醫療保險管理中心在廣泛調研的基礎上，結合我市生育保險工作運行實際，借鑒蘭州市的經驗和做法，對生育保險的管理和經辦進行深入改革，再造生育保險業務受理和待遇發放流程，提高生育保險的經辦效率。

　　一、實行網上申報，方便業務辦理

　　利用網絡手段，企業職工生育保險業務可通過E點通服務平臺，自動辦理新參保、續保和減員等生育保險業務，無需用人單位經辦人員往返醫保中心窗口辦理，簡單、方便、快捷，讓用人單位足不出戶辦理生育保險業務。同時，根據我市生育保險政策規定，生育保險中斷繳費時間三個月以內(含)的，以參保職工本人當期生育保險繳費工資為基數一次性補繳后，可視同連續繳費;為了避免參保人員因對政策或業務流程不熟悉，未及時辦理補繳手續，影響生育保險待遇享受，我中心利用信息系統，對中斷繳費不超過三個月的參保人員，自動予以生育保險建賬補繳，保障參保人員的合法權益。

　　二、制定臨床路徑，規范產檢管理

　　歸口管理后，我市調整生育保險待遇，增加企業女職工生育產前檢查費用報銷待遇。在歸口平穩運行一年的基礎上，福州市醫療保險管理中心借鑒蘭州市的做法，制定產婦產前檢查臨床路徑，對產前檢查費用進行測算，結合生育保險基金運行情況，生育產前檢查費按產前檢查基本項目實行包干管理，包干標準為1000元。同時，將產前檢查費用報銷制度改為產前檢查定額包干管理，包干費用在參保人員分娩后統一發放至社會保障卡銀行賬戶，參保人員就無需再保留并提供門診就診發票、費用清單、門診病歷等瑣碎的材料至醫保經辦機構申請報銷，極大地方便了參保人員享受產前檢查待遇。

　　三、取消預產登記，簡化報銷流程

　　基于上年度生育繳費信息的完善，我市簡化報銷流程，取消生育保險預產登記制度，參保人員無需再在醫療機構與醫保經辦機構間往返奔波，只需持生育服務證和社會保障卡即可在生育保險醫療機構直接刷卡結算。醫療機構在為參保人員辦理入院登記時，信息系統即可根據參保人員繳費信息進行判斷，參保人員的參保狀態或參保年限是否滿足生育保險待遇享受條件，如不符合條件的，信息系統將自動提示無法結算，杜絕了手工開具預產登記表可能出現的誤差。

　　四、即時刷卡結算，方便享受待遇

　　福州市醫保中心對醫療保險信息系統進行升級改造，充分發揮我市醫療保險信息系統與定點醫療機構信息系統的對接優勢和網絡優勢，定點醫療機構只要將參保人員就診的病案首頁和生育醫療費用明細傳給醫保中心，醫保中心即可判斷出參保人員分娩的類型和享受何種生育津貼，生育保險參保女職工即可持“社會保障卡”在我市定點醫療機構即時刷社會保障卡結算分娩的醫療費用，保障女職工能夠實時享受生育保險生育醫療費用待遇。通過實施即時刷社會保障卡結算，克服原手工結算的隨意性和差錯，同時，女職工生育費用個人無需先墊支分娩醫療費用，減輕參保人員負擔。

　　五、生育津貼領取，系統自動發放

　　根據定點醫療機構傳輸的參保人員分娩時的病案首頁，依托醫療保險信息系統，即可按照生育保險參保女職工的分娩類型,自動計算出生育津貼的金額。同時，福州市醫療保險管理中心與海峽銀行簽訂協議，在參保人員產假休滿次月，醫保中心就將參保人員享受的生育津貼直接打入參保人員市民卡的儲蓄賬戶，改變了參保人員為領取生育津貼來回“跑腿”的問題，保障了參保人員的切身利益。

　　通過深化改革，簡化生育保險辦理流程，使參保人員享受生育保險待遇更加便捷、高效、準確，切實提高了參保人員的滿意度。