職工生育保險待遇審核表
女職工在懷孕16周后,凡享受人流、引產、產檢、生育等生育保險各項待遇時,由用人單位憑參保人的醫?ǖ结t保經辦機構進行就醫手續確認及申報生育定點醫院。
說明:
1、職工本人生育出院7日內向用人單位提出申請,用人單位30日內持本表和備案表到醫保中心審核;
2、本表一式三份,市醫保中心、用人單位和職工各一份。
職工生育保險待遇審核表
用人單位名稱:編號:
姓名 | 民族 | 出生年月 | |||||
身份證號 | 醫?ㄌ | 生育證件編號 | |||||
家庭住址 | 聯系電話 | ||||||
生育情況 | 懷孕日期 | 年 月 日 | 生育胎次 | 第一胎 第二胎 多胎 | |||
分娩或流產 | 年 月 日 | 生育情況 | 流產 順產 難產 剖腹產 | ||||
多胞胎數 | 懷孕天數 | 生育醫院 | |||||
生育醫療費 是 否 | 定額報銷 | 是否晚育 | 是 否 | ||||
當年平均繳費基數 | 休假天數 | 津貼總額 | 元 | ||||
休假起止時間 | 年 月 日至 年 月 日 | 孕前工資 | |||||
職工意見 | 職工簽字: 年 月 日 | ||||||
用人單位意見 | (蓋章) 經辦人:負責人:年 月 日 | ||||||
醫保中心審核意見 | (蓋章) 經辦人:負責人:年 月 日 |