青島社保新政策及個人繳納比例最低基數

A 看變化

繳費：繳費標準高了，政府補貼更高

在新聞發布會上，市社會保險事業局副局長劉林瑞對《辦法》的內容進行了解讀。

《辦法》對職工醫保的參保范圍、繳費標準和個人賬戶計入標準，均維持現行規定不變，對居民醫保的參保范圍維持了現行以戶籍或學籍(含學前教育機構)認定的規定，將原城鎮居民和新農合參保人群全部納入新制度覆蓋范圍 。

但考慮城鄉居民繳費能力，并參考省內其他城市個人繳費水平，2015年居民醫保個人繳費標準確定為：

少年兒童每人110元；大學生每人80元；成年居民分兩個繳費檔次，一檔每人350元，二檔每人110元，由成年居民以戶為單位，按年度選擇同一繳費檔次。其中，原參加城鎮居民基本醫療保險的成年居民按一檔標準繳費。

需要說明的是，雖然居民個人繳費標準有一定提高，但配合大病醫療保險制度的建立，居民個人繳納的上述費用包括了基本醫療保險和大病醫療保險兩項待遇的費用。同時，有關待遇也進行了相應調整提高。特別是少年兒童和大學生，不分城鄉，統一就高享受高于一檔繳費成年居民的醫保待遇。

關于居民醫保財政補貼標準。國家和省規定，明年居民醫保財政補貼標準不低于360元。但為更好地保障民生和居民醫保待遇，市政府確定本市明年適當提高各級財政補貼標準：對選擇一檔繳費的成年居民 ，財政每人補貼560元；對選擇二檔繳費的成年居民 、少年兒童和大學生，財政每人補貼440元。

待遇：待遇項目相同，報銷比例不同

劉林瑞說，《辦法》規定，參保人社會醫療保險待遇包括基本醫療保險待遇、大病醫療保險待遇和大病醫療救助(包括大額救助、特藥特材救助和特殊醫療救助)待遇，并相應提高了最高保障額度。

職工和居民基本醫療保險，年度最高支付限額分別為20萬元、18萬元；大病醫療保險，年度最高支付限額60萬元；大病醫療救助，年度最高救助10萬元以上。三項待遇合計，職工醫保參保人年最高保障額度達到90多萬元，比現行提高了10萬元；居民醫保參保人達到88多萬元，比原城鎮居民醫保提高了10萬元，比原新農合提高了40至60萬元。

《辦法》還規定，全市參保人執行統一的醫保待遇項目和目錄范圍，具體包括住院、門診大病、門診統籌、意外傷害、長期醫療護理、特藥特材救助、生育醫療報銷等待遇項目。但按照社會保險權利義務對等的原則，對職工醫保和居民醫保、居民醫保兩檔之間，實行不同的報銷比例�？傮w來看，職工醫保待遇明顯高于居民醫保待遇，居民一檔待遇高于居民二檔待遇。

劉林瑞說，為防止投機參保，參考全國各地通行做法，《辦法》對新參加職工醫保的參保人(部分符合政策人員除外)保留了6個月的醫保統籌待遇等待期的規定。與原城鎮職工醫保管理規定相比，保留了半年“等待期”規定，但取消了三年“限制期”規定，享受醫保待遇的條件總體放寬。同時為鼓勵連續參保繳費，規定中斷繳費3個月以上的，再次參保時可按規定補繳，但重新計算連續參保繳費時間，補繳時間不跨等待期。也就是說，中斷繳費3個月以上，可以補繳計算繳費年限，但補繳以后仍要等到正常繳費6個月之后才能享受醫保統籌待遇。

另外，為鼓勵居民醫保參保人連續參保繳費，《辦法》規定居民應在規定的集中繳費期內參保繳費，未及時參保繳費或者中斷參保繳費的，只能在下一年度集中繳費期繳費，并補繳歷年應由個人繳納的社會醫療保險費，自繳費次月起按照規定享受待遇。有幾種情況是例外的，新入學的大學生、新出生的嬰兒以及其他新符合參保條件的居民 ，不受集中繳費期的限制，可在規定時間內隨時參保繳費。

B 啥好處

大病醫療保險城鄉統一

劉林瑞說，原城鎮職工和城鎮居民享有大額醫療補助待遇 、范圍內大額費用救助待遇，原新農合僅對20種大病建立了大病醫療保險制度。為縮小城鄉醫保待遇差距、減輕參保人大病醫療負擔，《辦法》建立了城鄉統一的大病醫療保險制度。

大病醫療保險制度主要有兩個方面的保障內容：

超限保障。對超出基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上且符合統籌支付范圍的醫療費用 ，職工醫保參保人按90%報銷；居民醫保參保人，一檔繳費的成年居民、少年兒童和大學生按80% 報銷，二檔繳費的成年居民按70%報銷。一個年度內最高支付40萬元。

大額保障。對參保人一個年度內個人范圍內負擔費用累計超過大病醫療保險起付標準以上的部分，職工醫保參保人按75%報銷，比原來提高了5個百分點；一檔繳費的成年居民、少年兒童和大學生按60% 報銷；二檔繳費的成年居民按50% 報銷。一個年度內最高支付20萬元。其中，尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療參保人的大病醫療保險起付標準更低，報銷比例更高。需要說明的是，大病醫療保險起付標準將由市人力資源社會保障部門另行公布。

大病保險制度的建立，改變了過去新農合按病種享受大病保險的做法，城鄉全體參保人不分病種，統一按費用額度實施保障，雖然報銷比例不同，但更加凸顯了大病保險的廣覆蓋和公平性。

統籌范圍外年醫療費超5萬，城鄉統報60%

原城鎮職工和居民享受統一的城鎮大病醫療救助待遇，原新農合享受單獨的農村大病醫療救助待遇，兩項救助待遇的起付標準、保障額度、保障項目存在較大差異�？紤]到大病醫療救助資金來源于市、區(市)兩級財政，個人不繳費，單位也不繳費。因此《辦法》規定不分城鄉差別，實行職工和居民同一待遇。主要有兩個方面的保障內容：

特藥特材救助。特藥特材，是指基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目和醫療服務設施目錄外，重大疾病治療必需、療效顯著、費用較高且難以使用其他治療方案替代的藥品或者醫用材料。經談判降價，自2012年7月起，本市已有8種藥品、1種耗材納入特藥特材救助。目前只有城鎮職工和居民享受特藥特材待遇�！掇k法》規定，城鄉全體參保人使用特藥特材發生的醫療費用統一按70%報銷。

大額救助。參保人個人負擔的、符合規定的范圍外醫療費用，一個年度內累計超過5萬元以上部分，城鄉全體參保人統一按60%報銷。一個年度內最高支付10萬元。需要說明的是，大病醫療救助是本市特有的一項民生保障項目，城鄉全體參保人統一待遇標準，對化解因病致貧、因病返貧問題將發揮重要作用。特別對廣大原新農合參保人，能夠普遍享受到原來沒有的特藥特材救助待遇。

農村居民用藥報銷擴到2400多種

劉林瑞說，本市從2012年7月起，建立了覆蓋城鎮職工和城鎮居民的長期醫療護理保險制度，但農村居民尚無制度安排。為統籌城鄉，應對老齡化挑戰，《辦法》規定城鄉參保人因年老、疾病或者傷殘等喪失自理能力需要長期護理的，由社會保險經辦機構按照規定評估后，根據參保人的失能狀況和護理方式享受長期護理保險待遇。具體實施辦法有關部門將另行制定。

《辦法》還統一了基本醫療保險“三個目錄”。記者了解到，原城鎮職工和城鎮居民執行統一的城鎮“三個目錄”，原新農合執行單獨的“三個目錄”，目錄范圍和結構存在不小的差異。比如農村居民用藥報銷范圍大約900余種，而城鎮職工和城鎮居民用藥報銷范圍2400余種。《辦法》規定，職工社會醫療保險和居民社會醫療保險執行統一的“三個目錄”，農村居民用藥報銷范圍擴大。

還有門診大病，門診大病是對患有重大疾病的參保人進行門診報銷的一項待遇制度，較之于門診統籌保障的額度和報銷比例更高，但實行按病種準入。原城鎮職工和城鎮居民有門診大病病種53種，病種限額一般高于新農合；原新農合各區(市)病種范圍不統一，均少于城鎮門診大病病種范圍�！掇k法》規定，職工和居民參保人執行統一的門診大病病種范圍，但職工醫保和居民醫保、居民兩檔之間執行不同的報銷比例。

城鎮少年兒童首納入門診統籌保障

目前，城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合均建立了門診統籌制度。《辦法》對現有的門診統籌制度進行了統一和完善。職工醫保參保人，報銷比例為60% ，一個年度內最高支付1120元；居民醫保參保人，一檔繳費的成年居民報銷比例為50% ，一個年度內最高支付720元；二檔繳費的成年居民及少年兒童報銷比例為40%，一個年度內最高支付300元；大學生報銷比例為70%，并不設最高支付限額。

與原辦法相比，門診最高保障額度普遍略有提高，城鎮少年兒童首次納入門診統籌保障范圍，大學生報銷比例提高了10個百分點。

原城鎮靈活就業人員僅繳納社會養老保險和醫療保險，不繳納生育保險費，沒有生育醫療待遇；城鎮居民也沒有生育醫療待遇的制度安排；新農合僅在部分區市有生育醫療費用報銷待遇�！掇k法》將靈活就業人員和居民醫保參保人在定點醫院符合計劃生育政策的住院分娩醫療費，納入了醫保支付范圍。

除此之外，《辦法》還提升了農村兒童醫保待遇。原城鎮居民醫保制度，對城鎮少年兒童的報銷比例按高于城鎮成年居民的水平單獨設置；原新農合則不分人群，學生兒童統一執行和農村成年居民一樣的報銷比例。

《辦法》規定，農村學生兒童與城鎮少年兒童一樣，按較低檔次繳費，但單獨享受高于一檔的待遇，農村兒童普遍受益。比如，農村兒童住院及門診大病報銷比例比原新農合高出10～25個百分點。

另外，城鎮少年兒童可享受的獨生子女住院、門診大病、意外傷害門診醫療報銷比例提高5個百分點的政策也繼續保留，并將這一政策擴展到了農村少年兒童中的獨生子女群體。

記者從會上了解到，配合《辦法》實施，市社保局會同有關部門正抓緊制定若干配套實施細則和政策，爭取盡快出臺，確保《辦法》從明年1月1日起順利實施。配套細則和政策的陸續出臺時，將及時通報。

C 瞧幕后

為什么要三險合一？

據了解，目前，規范本市社會醫療保險的制度有三個，分別是：城鎮職工醫療保險，參保302萬人，執行《青島市城鎮職工基本醫療保險規定》；城鎮居民醫療保險，參保82萬人，執行《青島市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》；新型農村合作醫療，參保427萬人，執行《青島市新型農村合作醫療條例》。

市政府法制辦副主任王新鋒介紹，多年來，三項制度總體運行平穩，實現了“全民醫保”的目標，保障了廣大參保人的基本醫療需求。但隨著時間推移，三項制度分割設計、分別運行，實踐中存在如下問題：制度分設造成城鄉分割、城鄉居民醫保差別待遇，缺乏社會公平，不利于城鄉統籌發展。三項制度的體系框架、保障項目、待遇水平和報銷目錄等不統一，醫保制度板塊化、碎片化問題突出。經辦管理信息系統不統一，造成部分人員重復參保、重復補貼，管理成本大。為解決上述問題，有必要對本市現有的三項醫療保險進行制度整合，建立和完善符合本市實際、統籌城鄉的基本醫療保險制度。

經過各方不懈努力，2014年9月2日市政府第52次常務會議審議并通過了《青島市社會醫療保險辦法》，從2015年1月1日起施行。

王新鋒說，《辦法》的正式出臺，是本市社會醫療保險事業進入城鄉一體化發展的重要里程碑�！掇k法》的出臺，破除了城鄉分割的制度壁壘和城鄉居民的身份界限，實現城鎮和農村居民公平參保和享受待遇；構建了以基本醫療保險、大病醫療保險、大病醫療救助為主的綜合性社會醫療保障體系，保障人民群眾多層次醫療消費需求；進一步提高了各類參保人的醫療保障待遇水平，農村居民成為制度改革的最大受益者。

合在哪里，有啥好處？

記者了解到，新的醫保制度，既堅持了制度的一體化設計，體現城鄉醫保制度的公平普惠，又堅持了社會保險權利與義務對等的原則，體現效率與差別。在具體待遇設計上，堅持了差異化的待遇趨同設計，同類參保群體待遇就高設計，有關待遇進行了統一調整和規范。

按照市社會保險事業局副局長劉林瑞的解讀，《辦法》將原三個地方法規和政府規章分別調整的職工醫保、城鎮居民醫保、新農合三項醫保制度，納入《青島市社會醫療保險辦法》統一規范，并將原有的三項醫療保險整合為職工社會醫療保險和居民社會醫療保險兩項保險，其中居民社會醫療保險整合了原城鎮居民醫療保險和新農合兩項制度。

劉林瑞說，為消除城鄉醫保的制度差異，打破原有城鄉分割造成的制度壁壘，體現制度的公平普惠，《辦法》規定職工醫保和居民醫保參保人統一按照“基本醫療保險+大病醫療保險+大病醫療救助”三層保障享受社會醫療保險待遇。其中，“基本醫療保險”主要保障參保人的基本醫療需求，“大病醫療保險”主要解決參保人范圍內費用個人負擔過重問題，大病醫療救助主要解決參保人范圍外費用個人負擔過重問題�！掇k法》同時規定，社會醫療保險與民政部門的社會醫療救助制度、工會系統的職工醫療互助制度、補充醫療保險制度相銜接，以更好地體現國家有關社會醫療保障“補短板、兜底線、促公平”的原則。