太原居民大病醫保新政策解讀（最新）

　記者從太原市醫保中心獲悉，從今年起，我市城鎮居民醫保大病醫療保險全面啟動，原先未納入的苯丙酮尿癥、36種門診慢性病，以及6種重大疾病被納入醫保范圍。

　　城鎮居民大病醫療保險是由太原市政府主導，市人力資源和社會保障局具體負責，通過購買服務的方式，由商業保險機構承辦的醫療保險制度。大病醫療保險制度在基本醫療保險的基礎上，結合我市經濟發展水平和居民醫療消費水平及承受能力，逐步減輕居民參保費用繳納和醫療費支付負擔，有效解決患大病參保人員高額醫療費“因病致貧、因病返貧”的問題。建立政府、個人、商業保險機構共同分擔大病風險的機制，充分發揮商業保險機構政策靈活、優質、高效服務的市場機制。

　　“依法依規參加并享受城鎮居民基本醫療保險人員，均納入城鎮居民大病醫療保險參保范圍。”市醫保中心相關負責人表示，“參保居民因患大病發生的高額住院醫療費用，經城鎮居民基本醫療保險按規定支付后，仍需個人負擔的合規醫療費用納入城鎮居民大病醫療保險范圍�！贝送�，我市城鎮居民大病醫保全面啟動后，原先未納入的苯丙酮尿癥、36種門診慢性病，以及6種重大疾病被納入醫保范圍。

　　市醫保中心相關負責人表示，承辦大病醫療保險的商業保險公司應遵循收支平衡、保本微利的運行要求，合理控制商業保險機構盈利率，經辦費用率暫定為5%，并建立資金結余結轉制度。“根據城鎮居民大病保險承辦合同，商業保險機構因承辦城鎮居民大病保險出現超過合同約定盈余，需向城鎮居民基本醫療保險基金返還資金;因城鎮居民醫療保險政策調整等政策性原因給商業保險機構承辦城鎮居民大病保險帶來虧損，需由城鎮居民醫�；�金進行補償時，基本醫療保險經辦機構相應調整上年度城鎮居民醫�；�金統籌基金余額�！�

　　重點提醒

　　1、大病醫保起付標準暫定1萬元

　　居民大病醫保新政明確，參保居民在一個醫療保險年度內患病住院發生的醫療費，經居民基本醫保按規定報銷后，累計超過居民大病醫保起付標準以上最高報銷限額以內合規的個人負擔醫療費，由大病醫療保險按比例報銷。

　　居民大病醫保起付標準暫定為1萬元，最高報銷限額為40萬元，包括醫療年度內二次補償金額。

　　醫療年度內首次享受大病醫療保險后，再次及多次住院的，居民大病醫保起付線為零。

　　起付標準以上至5萬元、5萬元以上至10萬元、10萬元以上至20萬元、20萬元以上至30萬元、30萬元以上的部分，分別由大病醫療保險資金按55%、65%、75%、80%、85%的比例給予報銷。

　　同時還可以進行二次補償：住院醫療費用由居民大病醫保按規定報銷后，合規的個人自付超過5萬元以上部分，再按50%的比例給予報銷。

　　另外，參保人員因病確需轉往太原以外就醫的，居民大病醫保的報銷比例，在上述規定報銷標準基礎上降低5%。

　　2、36種門診慢性病納入報銷范圍

　　太原市此次新政，還將36種門診慢性病(其中28種定額病種、8種特定病種)納入居民大病醫保的報銷范圍。

　　36種門診慢性病患者，在門診發生的個人負擔醫療費用，不計入居民大病醫保的起付標準，報銷待遇水平按此執行：居民基本醫保最高封頂線以上部分，由居民大病醫保報銷門診慢性病患者費用。

　　28種定額門診慢性病病種為：肝硬化、慢性再生障礙性貧血、腎功能不全、慢性中(重)度病毒性肝炎、情感性精神障礙、青光眼、冠心病合并急性心梗(冠脈搭橋術)或冠心病合并急性心梗(合并心功能)或冠心病合并急性心梗(支架植入術)、冠心病未行支架術或搭橋術、糖尿病合并腎病、糖尿病合并視網膜病變、糖尿病合并心臟病、糖尿病合并肢端壞疽、干燥綜合征、活動性結核、系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、慢性支氣管炎、下肢動脈硬化閉塞癥、高血壓III級極高危(腎功能衰竭)或高血壓III級極高危(心功能不全)、帕金森病或帕金森綜合征、強直性脊柱炎、風濕性心臟病、重度精神分裂癥、腦血管后遺癥致神經功能損傷、癲癇病、甲狀腺功能減退、甲狀腺功能亢進、股骨頭壞死。

　　8種特定病種門診慢性病為：門診血液透析、腫瘤放射性治療、惡性腫瘤化療、臟器移植后服用抗排異藥、肺源性心臟病、慢性白血病、血友病、丙型肝炎(一年治療期)。

　　此外，太原市此次還把苯丙酮尿癥患者在門診特殊治療發生的醫療費用，納入居民大病醫保報銷范圍。

　　市醫保中心詳解居民大病醫保新政策

　　新居民大病醫保如何報銷?

　　主要是參加并享受城鎮居民基本醫療保險的我市居民，均被納入城鎮居民大病醫療保險參保范圍。需要醫保報銷時，是居民基本醫保先報銷，報銷不了的費用再由居民大病醫保報銷。準確來說是，參保居民因患大病發生的高額住院醫療費用，經居民基本醫保按規定報銷后，仍需個人負擔的合規醫療費用，納入居民大病醫保報銷范圍。起付標準和最高支付限額是多少?

　　城鎮居民大病醫保的起付標準暫定為1萬元，最高支付限額為40萬元，包括醫療年度內二次補償金額。醫療年度內首次享受大病醫療保險后，再次及多次住院的，大病醫療保險起付線為零，不再設立起付線。

　　市醫保中心相關負責人表示，起付標準以上至5萬元、5萬元以上至10萬元、10萬元以上至20萬元、20萬元以上至30萬元、30萬元以上的部分，分別由大病醫療保險資金按55%、65%、75%、80%、85%的比例給予支付。此外，住院醫療費用由城鎮居民大病醫療保險資金按規定支付后，合規的個人自付超過5萬元以上部分，再按50%的比例給予支付。轉外地就醫可否享受大病醫保?

　　參保人員因病確需轉往統籌地區以外就醫的，可以享受大病醫療保險，不過支付比例要在支付標準基礎上降低5%。市醫保中心相關負責人表示，隨著社會發展和經濟水平的提高，我市將按上級部門的要求，及時調整大病醫療保險相關政策規定。大病醫保還需要另外交錢嗎?

　　城鎮居民大病醫療保險不需要參保人員額外支付費用。城鎮居民大病醫療保險籌資標準暫按當年城鎮居民基本醫療保險籌資標準的8%計算籌集，統一從城鎮居民基本醫療保險基金中劃撥，基金結余不足時，在年度提高城鎮居民基本醫療保險籌資標準時解決資金來源問題，逐步完善城鎮居民基本醫療保險多渠道籌資機制和財政支持機制。參保人員個人不再繳納大病醫療保險費。隨著城鎮居民基本醫療保險籌資標準、待遇水平等變化，我市還將逐步調整城鎮居民大病醫療保險籌資標準，不斷提高我市城鎮居民大病醫療保險的保障力度。哪些特種疾病被納入報銷?

　　參加城鎮居民基本醫療保險的未成年人(包括大學生)患有心臟先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄和兒童急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病等六種特種疾病，且在市醫保中心備案。“以上疾病發生的符合醫療保險政策規定的醫療費用，按城鎮居民基本醫療保險政策報銷后，患者自付部分按70%再進行二次報銷，其中大病醫療保險承擔二次報銷費用的30%，年度報銷總額不受基本醫療保險和大病醫療保險最高支付限額限制�！�

　　36種門診慢性病，及苯丙酮尿癥患者如何報銷?

　　據了解，新政策被納入醫保范圍的門診慢性病共有28種，分別是：肝硬化、慢性再生障礙性貧血、腎功能不全、慢性中(重)度病毒性肝炎、情感性精神障礙、青光眼、冠心病合并急性心梗(冠脈搭橋術)或冠心病合并急性心梗(合并心功能)或冠心病合并急性心梗(支架植入術)、冠心病未行支架術或搭橋術、糖尿病合并腎病、糖尿病合并視網膜病變、糖尿病合并心臟病、糖尿病合并肢端壞疽、干燥綜合癥、活動性結核、系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、慢性支氣管炎、下肢動脈硬化閉塞癥、高血壓III級極高危(腎功能衰竭)或高血壓III級極高危(心功能不全)、帕金森病或帕金森氏綜合癥、強直性脊柱炎、風濕性心臟病、重度精神分裂癥、腦血管后遺癥致神經功能損傷、癲癇病、甲狀腺功能減退、甲狀腺功能亢進、股骨頭壞死。還有8種特定病種為，門診血液透析、腫瘤放射性治療、惡性腫瘤化療、臟器移植后服用抗排異藥、肺源性心臟病、慢性白血病、血友病、丙型肝炎(一年治療期)。

　　這36種門診慢性病，患者在門診時，個人負擔醫療費用不計入城鎮居民大病醫保1萬元的起付標準金額內的。不過，當患者累計負擔醫療費用超過居民醫保最高封頂線(7萬元)的以上部分，則由城鎮居民大病醫療保險補償門診慢性病患者費用。

　　市醫保中心相關負責人表示，經過努力，我市苯丙酮尿癥患者治療費用此次也被納入了大病醫保范圍。大病醫保的承辦商業保險機構需依照《關于苯丙酮尿癥患者門診治療費用支付標準的通知》文件要求進行支付。哪些項目居民大病醫保資金不予支付?

　　城鄉居民大病醫療保險資金不予支付費用項目范圍包括：

　　(一)服務項目類。掛號費、院外會診費、病歷工本費等。出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。

　　(二)非疾病治療項目類。各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等;各種減肥、增胖、增高項目;各種健康體檢;各種預防、保健性的診療項目(除圍產期保健);各種醫療咨詢、醫療鑒定。

　　(三)診療設備及醫用材料類。應用正電子發射斷層掃描裝置(PET)、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目;眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具;各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械;物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

　　(四)治療項目類。各類器官或組織移植的器官源或組織源;除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植;近視眼矯形術;氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。

　　(五)其他。各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目;各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

　　(六)就(轉)診交通費、急救車費;空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費;陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費;膳食費;文娛活動費以及其他特需生活服務費用。

　　(七)基本醫療保險藥品目錄和新農合藥品目錄以外的藥品。

　　(八)在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的;按照國家和省規定應當由個人自付的。

　　(九)在城鎮居民基本醫療保險非定點醫療機構就診的，但急診除外。

　　(十)國家和省規定的其他項目。

　　今年前10個月已經產生的醫療費能否補報?

　　市醫保中心有關負責人介紹，從11月2日起，我市居民大病醫保在太原市所有城鎮居民醫保定點醫院啟動試運行，符合政策規定醫療費用，可以在醫院即時報銷。1月1日至11月1日期間，因病治療且出院的參保患者，個人自付部分(不含丙類自費)費用，由參�；颊叩绞嗅t保中心(太原市社保大廈3樓)16號至18號窗口咨詢確認，符合規定的辦理補報銷手續。