尊敬的 老師 :
本人因(具體原因寫清楚) 前往 需周末離校,離校時間為 月 日(周 ) 時左右,返校時間 月 日(周 ) 時左右。
我已將請假情況告知家長,同時知曉學院相關規定和節假日安全注意事項,本人承諾離校期間嚴格遵守國家法律法規和校紀校規,不參加任何非法的集會游行等活動。在離校期間發生的財產損失、人身傷害或意外事件自行承擔相應責任。本人保證所填內容屬實,如有弄虛作假、隱瞞欺騙者,一經發現按學院規定處理,請老師批準!
本人電話 父親姓名及電話 母親姓名及電話
寢室: 學號: 姓名: 年 月 日
輔導員簽署意見:
離校期間安全提示:
注意自己人身財產安全;遵守交通規則,不乘坐不具備營運資質的交通工具;注意飲食衛生;不到水庫、塘壩、河流、湖泊等游泳。
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