尊敬的___老師:
您好!我是___級___專業直屬班的學生______,因為_________,需要請假(時間)從______到______,去往地點_________,請假期間有效聯系方式:_________。
本人保證往返途中的個人人身和財產安全,在不耽誤學習課程和任何集體活動的前提下,懇請您批準,謝謝!
班長(副班長)意見:
班主任意見:
本人簽名:
日 期:
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