本人_____,現就讀于____學院_____班,學號______,宿舍號:______。家庭詳細地址(僅限鹽城本市同學):_____________________,因離家較近申請每周末回家,時間從______至______(從第__周開始)
本人承諾:
1、在離校期間遵紀守法,保證往返途中的個人人身和財產安全,且自行承擔一切后果;
2、誠實守信,此假條中不存在虛假之處,嚴格按照假中的時間段離校并按時返校,離校期間,確保信息通暢;
3、本假條僅限周末無課時使用,對請假時段內所有上課安排(包括實驗及實習課程、臨時調課課程)無效;
4、周末如果有課,保證做到不遲到、不早退、不缺席;
5、嚴格遵守學校及我院住宿生的相關管理規定,周日晚10:00前必須返校;
6、本假條一式三份,學生處留存一份,宿管中心一份,學生留存一份,經輔導員簽字,學生科蓋章后生效。
7、如遇特殊情況,請第一時間主動與本班輔導員聯系。
申請人: 聯系電話;
家長簽字; 聯系號碼:
年 月 日
輔導員意見(簽名)
(學生科蓋章)
年 月 日
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