______(單位領導):
患者姓名___性別__年齡__因___________________________(患病癥狀)于__年_月_日來本院檢查治療,診斷結果為______________,F遵醫囑______________________________不適隨診。為了患者健康,要求請病假至__年_月_日。請批準!
主治醫生:___
醫院
20_年_月_日
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