市地稅局 (征收機關):
本人出售的(房屋地址) 住房,在此聲明如下:此次出售的住房是屬于我本人及家庭(成員范圍包括售房人、配偶以及未成年子女)的唯一住房,本人按誠信原則提交真實的房屋交易、戶籍、家庭成員等證明材料,并承諾所填寫的下列內容以及提交的相關材料均屬真實、有效、合法,如有隱瞞或虛構,愿意接受《中華人民共和國稅收征收管理法》有關規定的處理。
售房人: (簽章、手印)
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