學院領導:
本人 是 級 專業學生,申請自愿到(單位名稱) 進行 實習,自愿接受該單位的安全教育與管理,并在一周內自己到當地保險公司購買意外傷害保險,如在實習期間,發生自身人身傷害事故,本人承擔相應責任,由保險公司以保險理賠款做為費用補償,石家莊科技信息職業學院不承擔事故責任。
若本人無視規章制度,操作規程,違反安全操作、冒險作業,造成企業生產設備事故或其他人人身發生重大傷亡時,本人承擔相應責任,并向相關實習單位賠償經濟損失。
申請學生本人簽字:
學生家長簽字:
年 月 日
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